麻醉記錄單填寫標準-課件

麻醉記錄單填寫標準

1ppt課件麻醉記錄單填寫標準1ppt課件麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一。2ppt課件麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人完整清晰準確及時麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時，每次隨訪須立即記錄。按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單右側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。

字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。每一項目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。一致正副頁記錄必須一致?？偟囊螅?ppt課件完整清晰準確及時麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄病歷書寫基本規(guī)范要求：麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視科另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。4ppt課件病歷書寫基本規(guī)范要求：麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實施前，由麻1、主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間、劑量。

病史復(fù)習(xí)：首先要詳細復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。

2、既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。

4、過敏史：有無藥物（包括麻醉藥）過敏史。

3、麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。

麻醉前訪視5ppt課件1、主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻麻醉前訪視全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖；注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、大便、出疑血時間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對與麻醉實施有密切關(guān)系的器官和部位進行重點復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。6ppt課件麻醉前訪視全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診對擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時，尚需進一步作有關(guān)的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關(guān)專科醫(yī)師會診，商討進一步的術(shù)前準備措施，按會診要求作好記錄。7ppt課件對擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各麻醉前訪視術(shù)前評價：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。8ppt課件麻醉前訪視術(shù)前評價：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、麻醉前訪視麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。9ppt課件麻醉前訪視麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔(dān)和完一般項目麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約××kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。全身情況：根據(jù)ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“√”T、Bp、P、R：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時最近的測量值，便于術(shù)中對照。體溫攝氏度、血壓kPa（或mmHg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。麻醉中管理10ppt課件一般項目麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立1麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。2監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標時間部位下。3術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。

4呼吸機：應(yīng)用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。5輸血輸液：注明輸液名稱、量、標明起止時間，輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。麻醉中管理11ppt課件1麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次6附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。7麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量單位表示。8麻醉方法：持硬或腰硬聯(lián)合、穿刺間隙（如：L1～2）、針深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：靜脈復(fù)合全麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明插管方式如：明視或盲探，氣管導(dǎo)管型號等。9麻醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結(jié)中。麻醉中管理12ppt課件6附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。7麻麻醉后訪視術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時，并將病員術(shù)后情況詳細記錄于術(shù)后訪視單中。

13ppt課件麻醉后訪視術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時，并將病員術(shù)一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。

找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進。對于硬脊膜穿破的病例應(yīng)如實記錄在麻醉小結(jié)中。麻醉過程中對手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。

通過麻醉中監(jiān)測手段了解術(shù)中液體進出量（輸血、補液，出血、尿量），麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進，有哪些優(yōu)點需加以肯定，可作重點分析；應(yīng)監(jiān)測的項目是否已實行并記錄。麻醉總結(jié)14ppt課件一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用五、六、七、對術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對麻醉效果作出客觀評價。出手術(shù)室病人情況按各種麻醉的特點簡述之，如全麻病人的Stward評分情況、病員是否進行術(shù)后鎮(zhèn)痛等等。麻醉總結(jié)15ppt課件五、六、七、對術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，四川省住院病歷評分標準診斷符合情況未按實際情況填寫12345671分/項藥物過敏空白或填寫錯誤2分/項麻醉醫(yī)師姓名或麻醉方式錯填或漏填2分/項手術(shù)操作名稱錯填5分/項手術(shù)操作名稱漏填5分/項手術(shù)時間錯填或漏填1分手術(shù)者錯填或漏填2分16ppt課件四川省住院病歷評分標準診斷符合情況未按實際情況填寫12四川省住院病歷評分標準病人基本信息或首頁其他項目填寫不全89101112131分/項未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救記錄

單項否決乙級搶救記錄無標題2分搶救病人無搶救記錄單項否決丙級搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）

2分/項疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）

2分/項17ppt課件四川省住院病歷評分標準病人基本信息或首頁其他項目填寫不全四川省住院病歷評分標準無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)操作記錄1415161718195分無交（接）班記錄或交（接）班記錄為在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決乙級交（接）班記錄未按規(guī)定書寫2分實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

單項否決丙級住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師及本人簽名1分/次無麻醉同意書或無簽名單項否決丙級18ppt課件四川省住院病歷評分標準無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)操作四川省住院病歷評分標準麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）

202122232分/項麻醉術(shù)前訪視單描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）2分/項無麻醉術(shù)前訪視單5分無麻醉記錄單單項否決丙級19ppt課件四川省住院病歷評分標準麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年四川省住院病歷評分標準麻醉記錄單描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間麻醉醫(yī)師簽名）252627282分/項麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）5分手術(shù)安全核查記錄不全，應(yīng)有手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對并簽字1分/項無麻醉術(shù)后訪視記錄2分/項在病例中模仿或代替他人簽名29單項否決乙級20ppt課件四川省住院病歷評分標準麻醉記錄單描述不清（患者一般情況、術(shù)前四川省住院病歷評分標準篡改、偽造病歷303132333435單項否決丙級違規(guī)涂改病歷單項否決乙級單項否決乙級病歷中字跡潦草男人或關(guān)鍵字無法辨認3分/次3分/次醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認2分/項醫(yī)學(xué)術(shù)語或書寫不規(guī)范病歷中有錯別字36藥物名稱、劑量書寫錯誤2分/項