遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查系統(tǒng)性研究課件

遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查系統(tǒng)性研究及經(jīng)驗(yàn)分享遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查為什么關(guān)心遺傳性腸癌？重視度低、知曉度低遺傳性腸癌并不罕見25%結(jié)直腸癌患者有家族史近10%明確致病基因Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征,Li-Fraumeni

綜合征(p53),聚合酶校正相關(guān)性息肉(POLE,POLD1)臨床表現(xiàn)復(fù)雜：表現(xiàn)為綜合征相同表型不同基因型相同基因型不同表型為什么關(guān)心遺傳性腸癌？重視度低、知曉度低為什么關(guān)心遺傳性腸癌？指導(dǎo)表型篩查家族、多種腫瘤指導(dǎo)隨訪策略指導(dǎo)預(yù)防性手術(shù)指導(dǎo)化療免疫治療！為什么關(guān)心遺傳性腸癌？指導(dǎo)表型篩查傳統(tǒng)的篩查方法：基于家族史和個(gè)人史傳統(tǒng)的篩查方法：基于家族史和個(gè)人史經(jīng)典的臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)I：阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)II：改良版Bethesda標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)典的臨床遺傳標(biāo)準(zhǔn)阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)I：阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)II：改良基于家族史和個(gè)人史的篩查策略：

經(jīng)典的診斷路徑基于家族史和個(gè)人史的篩查策略：

經(jīng)典的診斷路徑傳統(tǒng)篩查方法的缺點(diǎn)：漏診率高ColumbusareaLynchsyndromestudy500例CRC接受Lynch綜合征篩查18例確診(3.6%)年齡：23-77yr，平均年齡61.2yr只有44%<50yr只有72%符合Amsterdam或Bethesda標(biāo)準(zhǔn)Hampel,etal.JCO2008,Hampel,etal.Gastroent2005傳統(tǒng)篩查方法的缺點(diǎn)：漏診率高ColumbusareaLy以分子檢測為導(dǎo)向的篩查普篩年齡<70yr&符合Bethesda標(biāo)準(zhǔn)年齡>70yr者敏感性95.1%(95%CI,89.8%–99.0%)特異性95.5%(95%CI,94.7%–96.1%).成本效益更佳：4.9%LS漏診；35%避免MMR基因測序Ladabaumetal.AnnInternMed.2011.以分子檢測為導(dǎo)向的篩查普篩年齡<70yr&符合Bethesd中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子篩查的實(shí)踐背景：國人結(jié)直腸癌發(fā)病臨床特點(diǎn)顯著不同于西方國家發(fā)病年齡：比西方國家提前10-12年部位：直腸多見肛管癌以腺癌多見中國人群遺傳性腸癌的系統(tǒng)性資料尚不完備分子篩查條件日漸完善MMR蛋白IHC,MSI檢測MMR/MSI狀態(tài)對(duì)II期腸癌輔助治療決策作用明確中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子篩查的實(shí)踐背景：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子篩查歷程20132014201520112016結(jié)直腸癌MMR免疫組化胚系測序遺傳性腸癌咨詢門診MSI檢測遺傳性腸癌工作小組遺傳性結(jié)直腸癌華南協(xié)作組2015子宮內(nèi)膜癌常規(guī)分子篩查中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子篩查歷程2013201420152011中山大學(xué)遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查系統(tǒng)性研究遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查系統(tǒng)性研究課件整體思路Lynch綜合征篩查：以分子篩查為導(dǎo)向MMR蛋白常規(guī)篩查MMR蛋白正常但符合Bethesda者，補(bǔ)充MSI檢測dMMR或MSI-H者排除甲基化后再測序息肉病篩查：以個(gè)人史、家族史及息肉數(shù)目為導(dǎo)向有明確息肉病家族史、或典型的臨床病理表現(xiàn)息肉數(shù)目≥10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者整體思路Lynch綜合征篩查：以分子篩查為導(dǎo)向Lynch綜合征篩查流程Lynch綜合征篩查流程Lynch分子普篩時(shí)間：2011.11-2015.12篩查人群：所有新發(fā)結(jié)直腸癌患者排除放化療后TRG1,2患者（腫瘤細(xì)胞不足）免疫組化（IHC）檢測蛋白：

MLH1、MSH2、MSH6、PMS2篩查例數(shù)：3243例MMR缺失（dMMR）患者：311例（9.6%）Lynch分子普篩時(shí)間：2011.11-2015.12dMMR發(fā)生率比較pMMR=MSS/MSI-L或正常的蛋白表達(dá)

NdMMRMSI-HHampel1066/135(12.7%)Hampel483(IHC)/500(MSI)71(14.7%)64(12.8%)Heald1108178(16%)Moreira3671335(9.1%)2093180(8.6%)SYSUCC3242314(9.7%)dMMR發(fā)生率比較pMMR=MSS/MSI-L或正常的蛋dMMR分布明顯有別于西方cohortdMLH1AloneorWithPartnerdMSH2AloneorWithPartnerIsolatedPMS2IsolatedMSH6OtherMissaloneWithpartneraloneWithpartnerWardN=245205(83.7%)19(7.8%)5

(2.0%)12(4.9%)2

(0.8%)/SYSUCCN=31110(3.2%)142(45.7%)21(6.8%)64(20.6%)18(5.8%)27(8.7%)10(3.2%)19(6.1%)Ward,etal.JClinOncol.

2013dMMR分布明顯有別于西方cohortdMLH1AlonedMMR分布特點(diǎn)dMMR發(fā)生率低于西方人群:12-15%與地中海人群相近:8-10%dMMR分布明顯有別于西方人群dMLH1/PMS2比例較低dMSH2/MSH6發(fā)生率高可能原因：免疫組化技術(shù)與結(jié)果判讀：“Miss”/“全陰”重讀種族差異飲食等生活習(xí)慣對(duì)表觀遺傳的影響dMMR分布特點(diǎn)dMMR發(fā)生率MLH1MSH2MSH6PMS2病例1++++病例2++-+病例3-++-再確認(rèn)結(jié)果免疫組化結(jié)果再確認(rèn)判讀不規(guī)范：+/-，弱+，局灶+，部分+全陰：4個(gè)MMR蛋白全部缺失

不規(guī)范報(bào)告再確認(rèn)結(jié)果+/-9例9例均為+弱+，局灶+等13例12例為+，1例為-病理醫(yī)生的規(guī)范化判讀：陰性/陽性慎重對(duì)待4個(gè)MMR蛋白全缺失的病例有疑問的病例，務(wù)必再確認(rèn)！MLH1MSH2MSH6PMS2病例1++++病例2++-+dMLH1患者BRAF突變狀態(tài)

BRAFstatusWildtypeMutantWard51(25%)154(75%)SYSUCC132(89.8%)15(10.2%)148例患者因MLH1蛋白缺失行BRAF基因突變檢測，以排除散發(fā)性結(jié)直腸癌Ward,etal.JClinOncol.

2013dMLH1患者BRAF突變狀態(tài)

BRAFstatusWildMLH1患者BRAF突變狀態(tài)dMLH1患者BRAF基因突變率顯著低于國外可能原因：檢測技術(shù)驗(yàn)證：MLH1基因啟動(dòng)子甲基化檢測種族差異飲食等生活習(xí)慣對(duì)表觀遺傳的影響B(tài)RAF檢測對(duì)于中國人群并非一個(gè)有效的LS篩查/富集指標(biāo)dMLH1患者BRAF突變狀態(tài)dMLH1患者BRAF基因突變MSI與IHC的一致性MSI-HMSS/MSI-LdMMR6614pMMR2112194例患者同時(shí)接受了MMR蛋白免疫組化和MSI測定，IHC判斷為pMMR者，再行MSI檢測的額外收益不大兩者匹配度低于文獻(xiàn)報(bào)道：以MSI檢測為初篩，18.5%（14例）的dMMR患者會(huì)被漏診！基于該結(jié)果MSI作為分子篩查的敏感性低于MMR免疫組化MSI與IHC的一致性MSI-HMSS/MSI-LdMM基于分子篩查與臨床標(biāo)準(zhǔn)篩查的比較dMMR，且BRAF基因野生型的患者（n=296）以阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)篩查，92.6%的LS將被漏診以Bethesda標(biāo)準(zhǔn)篩查，仍有36.5%的LS被漏診！阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)（%）22例（7.4%）188例（63.5%）基于分子篩查與臨床標(biāo)準(zhǔn)篩查的比較dMMR，且BRAF基因野生胚系突變檢測方法：二代測序（目標(biāo)區(qū)域捕獲）內(nèi)容：14個(gè)常見的腸癌遺傳相關(guān)基因基因染色體定位相關(guān)特征MLH13p21.3錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)MSH22p21錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)MLH314q24.3錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)MSH62p16錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)PMS12q31.1錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)PMS27p22.2錯(cuò)配修復(fù)基因，HNPCC相關(guān)EPCAM2p21HNPCC相關(guān)MUTYH1p34.1MUTYH相關(guān)息肉病綜合征相關(guān)STK1119p13.3Peutz-Jeghers綜合征（PJS）相關(guān)SMAD418q21.1Juvenilepolyposis綜合征（JPS）相關(guān)BMPR1A10q22.3Juvenilepolyposis綜合征（JPS）相關(guān)PTEN10q23.3Cowden綜合征（多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征）相關(guān)AXIN217q24.1Oligodontia-colorectalcancer綜合征相關(guān)APC5q21-q22AFP（家族性腺瘤息肉病）、Gardner綜合征相關(guān)胚系突變檢測方法：二代測序（目標(biāo)區(qū)域捕獲）基因染色體定位相關(guān)高危人群胚系檢測時(shí)間：2014.9-2015.12目標(biāo)人群：Lynch綜合征疑似患者dMMR/MSI-H，且排除Braf突變息肉病或高危家族史有明確息肉病家族史、或典型的臨床表現(xiàn)息肉數(shù)目≥10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者

高危人群胚系檢測時(shí)間：2014.9-2015.12LS疑似患者（n=75例）MLHIMSH2MSH6PMS2Hampel(n=18)4(22%)10(55.6%)3(16.7%)1(5.6%)Moreira(n=312)114(36.5%)129(41.3%)40(12.8%)29(9.3%)SYSUCC(n=25)13(52%)10(40%)2(8%)0Lynch綜合征患者共計(jì)25例Hampel,etal.JCO2008,Moreira,etal.JAMA2012LS疑似患者（n=75例）MLHIMSH2MSH6PMS2H謹(jǐn)慎對(duì)待臨床意義未明的群體疑似患者n=75意義未明突變，n=29符合Bethesda標(biāo)準(zhǔn)n=22＜50歲，n=16同時(shí)/異時(shí)性Lynch相關(guān)腫瘤，n=160y以內(nèi)MSI-H組織學(xué)特點(diǎn)，n=11≥1個(gè)一級(jí)親屬Lynch相關(guān)腫瘤，且一人小于50y，n=5≥2個(gè)一、二級(jí)親屬Lynch相關(guān)腫瘤，n=2謹(jǐn)慎對(duì)待臨床意義未明的群體疑似患者n=75意義未明符合＜50息肉病或高危家族史患者（n=112例）突變位點(diǎn)致病分級(jí)年齡（y）Bethesda標(biāo)準(zhǔn)病例1MUTYH疑似致病36符合病例2PMS2疑似致病45符合病例3MLH1已知致病57符合息肉病或高危家族史患者（n=112例）突變位點(diǎn)致病分級(jí)年齡（臨床意義未明基因核苷酸改變氨基酸改變純合或雜合功能改變突變類型APCc.5290>Gp.Gln1764Glu雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明APCc.637C>Tp.Arg213Ter雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明APCc.3374T>Cp.Val1125Ala雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明APCc.95A>Gp.Asn32Ser雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明MUTYHc.1118C>Tp.Ala373Val雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明MUTYHc.934-2A>G雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明BMPR1Ac.1318A>GP.Met440Val雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明BMPR1Ac.713G>AP.Arg238Glm雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明STK11c.1108G>Ap.Gly370Arg雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明STK11c.1088C>Tp.Thr363Ile雜合錯(cuò)義突變臨床意義未明息肉病的篩查，更加復(fù)雜！臨床意義未明基因核苷酸改變氨基酸改變純合或雜合功能改變突變類慎重對(duì)待測序陰性的兩個(gè)人群Lynch-likesyndromedMMR，且排除甲基化無MMR基因胚系突變多由腫瘤MMR基因體細(xì)胞突變引起家族性結(jié)直腸癌X型符合阿姆斯特丹臨床標(biāo)準(zhǔn)