類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件

類風濕關(guān)節(jié)炎中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風濕免疫?？屏毫兕愶L濕關(guān)節(jié)炎中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風濕免疫專1 類風濕關(guān)節(jié)炎（）是自身免疫介導的，以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以25～50歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性2～3倍。 類風濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。 類風濕關(guān)節(jié)炎（）是自身免疫介導的，以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要2病因與發(fā)病機理（病因未明，認為與下列因素有關(guān)）：1.遺傳易感性：與－4相關(guān)。－4分子β鏈的第三高變區(qū)氨基酸的排列有關(guān)，不同排列還可能影響的嚴重性和預后。2.感染因素：細菌感染誘發(fā)的反應性關(guān)節(jié)炎有時酷似類風濕關(guān)節(jié)炎。病毒的抗原與免疫球蛋白段有交叉反應性，可能與類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外，在類風濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的蛋白。3.內(nèi)分泌因素：類風濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應激反應性遲鈍。4.免疫學異常。病因與發(fā)病機理（病因未明，認為與下列因素有關(guān)）：1.遺傳易感3臨床表現(xiàn) 起病方式：多數(shù)病人（60-70%）為隱匿起?。簧贁?shù)（8-15%）以急性的方式起病，還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱為中間型。臨床表現(xiàn) 起病方式：多數(shù)病人（60-70%）為隱匿起4關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎→疼痛壓痛→腫脹→畸形→功能障礙的靶關(guān)節(jié)主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，幾乎所有病人均或遲或早會累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱為的靶關(guān)節(jié)。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎→疼痛壓痛→腫脹→畸形→功能障礙的靶關(guān)節(jié)5類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件6類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件7類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件8類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件9類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件10類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件11類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件12滑膜炎：*滑膜炎是類風濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。*許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等?；ぱ祝?滑膜炎是類風濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹13的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個具有鑒別診斷意義的特點：①晨僵：的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點之一；②遠端指間關(guān)節(jié)：甚幾乎不直接累及遠端指間關(guān)節(jié)，遠端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎；③中軸關(guān)節(jié)：甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個具有鑒別診斷意義的特點：①晨僵：的關(guān)節(jié)炎常常14類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件15類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件16類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件17類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件18類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件19類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件20關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為病情嚴重或病變活動的征象，有時非常突出，或單獨出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1)類風濕結(jié)節(jié)： 1525%病人有類風濕結(jié)節(jié)，分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米，一個或數(shù)個不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在晚期和有嚴重的全身癥狀的患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為病情嚴重或病變活動的征象，有時非21(2)類風濕血管炎： 病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、混合性結(jié)締組織病等鑒別。(2)類風濕血管炎：22（3）胸膜和肺：①胸腔積液：5病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低(通常<1.66或30)。(+)；②肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。③間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示彌散功能障礙。（3）胸膜和肺：①胸腔積液：5病人有胸積液，為滲出液，富含23(4)心臟： 少數(shù)病情活動期出現(xiàn)類風濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學檢查與胸積液相似。類風濕心包炎對激素多有較好的療效。 心肌傳導系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。(4)心臟： 少數(shù)病情活動期出現(xiàn)類風濕心包炎，心包液為滲24(5)腎：（發(fā)生腎臟病變可分為3大類）①原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，占腎損害總數(shù)的2550%)。②腎臟淀粉樣變；③繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥()引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎??；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。(5)腎：（發(fā)生腎臟病變可分為3大類）①原發(fā)性：包括多種腎25(6)其它：①貧血：是關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為1665%。典型的貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細胞性、正色素性貧血，貧血程度常與的活動與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占貧血的25%。②消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應用有關(guān)。36%病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。③合并有肌肉損害比較多見，5%患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。(6)其它：①貧血：是關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為1626實驗室與器械檢查1.類風濕因子（）：（、、） 乳膠凝集試驗：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗只顯示，滴度≥1∶20有臨床意義，滴度與診斷的特異性和疾病的嚴重性有正相關(guān)關(guān)系。 （乳膠凝集試驗）在類風濕關(guān)節(jié)炎的陽性率70%，所以臨床上陰性不能排除；而陽性也不一定是類風濕關(guān)節(jié)炎，因為約5%的正常人可出現(xiàn)低滴度的陽性，尤其是老年人，其它的風濕病也常出現(xiàn)陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等。 在判斷類風濕關(guān)節(jié)炎療效時，滴度下降超過兩個倍數(shù)級，是治療有效的指標之一。實驗室與器械檢查1.類風濕因子（）：（、、）27酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫試驗：可分別檢測、、。病人若陰性，病情往往較輕；高滴度常提示病情較重；常與系統(tǒng)損害和類風濕血管炎有關(guān)；則與關(guān)節(jié)炎癥的嚴重程度以及骨質(zhì)破壞有較強的相關(guān)性。酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫試驗：282．炎癥指標：血沉、C－反應蛋白3．滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細胞增高（2000～75003左右），以中性粒細胞為主，纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，補體低下（低于血中補體的30%）。2．炎癥指標：血沉、C－反應蛋白294．X線檢查：Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，可伴病理性骨折。4．X線檢查：30類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件31在診斷時，需了解下列幾點：(1)上述分類標準中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。(2)對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)損害，有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關(guān)節(jié)。(3)晨僵并非特有。(4)不能單憑類風濕因子（）陽性來診斷和鑒別診斷。(5)測定必須定量或半定量，在診斷時，需了解下列幾點：(1)上述分類標準中的癥狀和體征必32活動性指標：（1）3個以上關(guān)節(jié)觸痛；（2）3個以上關(guān)節(jié)腫脹；（3）晨僵≥45分鐘；（4）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)≥20；（5）≥20（6）≥20上述6項中符合3項以上為活動期活動性指標：（1）3個以上關(guān)節(jié)觸痛；33類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件34類風濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療課件35治療目標： 由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。當今治療的目標著重在下列四點：①緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；②控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；③保持關(guān)節(jié)的正常活動功能；④維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。 其中第2點是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會有相應的改善。治療目標： 由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。當今36類風濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療*70年代以前，用藥混亂，無章可循；*70年代后期形成了金字塔治療模式；*80年代金字塔被認為是最合理的治療方案；*1989年金字塔治療模式受到抨擊；*90年代，應該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風濕病學家的共識。類風濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療*70年代以前，用藥混亂，無章可循；37非甾體抗炎藥()*主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀；*但不能控制病情的進展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學指標；*本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。本類藥物的使用原則：①應根據(jù)治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。②應根據(jù)病情個體化地選用藥物。③不應聯(lián)合并用兩種以上。④應使用2-4周才能對藥效作出評價。非甾體抗炎藥()*主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀；38環(huán)氧化酶存在兩個異構(gòu)體－1為構(gòu)建型，主要合成生理需要的前列腺素，維護自身平衡，如保護胃粘膜，維持腎灌流；－2屬誘導型，主要存在于炎癥部位，促進炎癥介質(zhì)前列腺素的合成。選用對－1作用較小的藥物可減輕胃腸道反應和腎損害。環(huán)氧化酶存在兩個異構(gòu)體－1為構(gòu)建型，主要合成生理需要的前列腺39花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性{作用機制：傳統(tǒng)的X花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素炎癥、疼痛維護腎及保護胃、抗炎{作40花生四烯酸1(基礎性)2(誘導性)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內(nèi)皮細胞()非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素環(huán)氧化酶（）有兩種異構(gòu)酶

1和2糖皮質(zhì)激素(封閉的表達)()2特異性抑制劑X花生四烯酸12胃腸道發(fā)炎部位

()前列腺素前列腺素411抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制1為主；非選擇性抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對1和2的作用相近；選擇性2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對2作用比較強；特異性2抑制劑： 西爾公司的（1998.12） 默沙東公司的（1999.6）1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制1為主；42類固醇激素具有較強的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應，而且是治療良藥。進展侵蝕型治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10，每日1次，上午8時頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。類固醇激素具有較強的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應43不合理使用激素長期大劑量激素，副作用超過病變本身。全身性使用長效或超長效激素，易導致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括：長時期使用中等以上劑量潑尼松，長時期使用地塞米松，反復肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松、利美達松等。不合理使用激素長期大劑量激素，副作用超過病變本身。44甲氨喋呤推薦治療劑量每周7.5-15；已被認同為治療的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以為基礎；治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等，補充葉酸可減少副作用。甲氨喋呤推薦治療劑量每周7.5-15；45柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚駝t會出現(xiàn)明顯胃腸道反應。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復。近十年，在治療的慢作用藥中，逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則46抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250 每日羥氯喹200-400，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250或羥氯喹200，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹47火把花根片與雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于，比其它慢作用藥強。但也具有性腺抑制的副作用，其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等?；鸢鸦ǜ?，每次4-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60，分3次口服?；鸢鸦ǜc雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯48環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。治療的二線免疫抑制劑或與聯(lián)合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。49治療方案

是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。良性自限型只需用和（或）羥氯喹，活動期可加用；進展侵蝕型則需要、小劑量激素和其它聯(lián)合化療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種，小劑量長期維持，使疾病長期處于緩解或低活動狀態(tài)。治療方案

是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。50聯(lián)合化療火把花根片或雷公藤多甙 根據(jù)我們的經(jīng)驗，這