糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展課件

糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展1

糖尿病導(dǎo)致慢性腎臟病的命名

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN)糖尿病腎臟疾病(dibetickidneydisease,DKD)K/DOQI指南-糖尿病和慢性腎臟病臨床診療手冊__NationalKidneyFoundation(NKF),2007__

糖尿病導(dǎo)致慢性腎臟病的命名糖尿病腎病2糖尿病“患者”腹膜透析治療進(jìn)展：終末期糖尿病腎病患者（ESDN)伴發(fā)于糖尿病的非糖尿病腎病的其他終末期腎臟疾病患者糖尿病“患者”腹膜透析治療進(jìn)展：終末期糖尿病腎病患者（ESD3提綱：糖尿病的流行病學(xué)糖尿病患者替代治療的選擇糖尿病患者腹膜透析治療的影響因素糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展中的兩個問題膳食管理腹透液的進(jìn)展

提綱：糖尿病的流行病學(xué)4糖尿病患者的腹透治療

流行病學(xué)亞洲人的

疾病糖尿病患者的腹透治療流行病學(xué)5全球糖尿病患者人數(shù)（億）預(yù)計(jì)-11997年1.35億2025年3.00億全球糖尿病患者人數(shù)（億）預(yù)計(jì)-11997年1.35億6全球糖尿病患者人數(shù)預(yù)測（2）全球糖尿病患者人數(shù)預(yù)測（2）7糖尿病-亞洲人的疾病糖尿病-亞洲人的疾病8華裔人群糖尿病的發(fā)病率國家/區(qū)域發(fā)病率%世界排名香港12第一新加坡11第二中國2.6華裔人群糖尿病的發(fā)病率國家/區(qū)域發(fā)病率%世界排名9中國不同地區(qū)糖尿病患病率（%，>18歲）

(中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查一2002)合計(jì)城市小計(jì)農(nóng)村小計(jì)大城市中小城市一類農(nóng)村二類農(nóng)村三類農(nóng)村四類農(nóng)村2.64.451.836.073.742.291.832.370.84中國不同地區(qū)糖尿病患病率（%，>18歲）

10中國城市居民糖尿病患病率(%，>20歲）1996~2002年中小城市

3.37%~3.89%大城市

4.58%~6.37%中國城市居民糖尿病患病率(%，>20歲）11中國、上海居民糖尿病患病數(shù)中國糖尿病患病人數(shù)約3000萬；1/3為糖尿病腎病約1000萬上海糖尿病患病人數(shù)約115萬；1/3為糖尿病腎病約38萬中國、上海居民糖尿病患病數(shù)中國糖尿病患病人數(shù)約3000萬；112糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥13死于糖尿病的人數(shù)正在增加（1988始）死于糖尿病的人數(shù)正在增加（1988始）14糖尿病患者死亡的病因（美國，1995）糖尿病患者死亡的病因（美國，1995）15糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展課件16糖尿病患者的腹透治療糖尿病患者替代治療方式的選擇糖尿病患者的腹透治療糖尿病患者替代治療方式的選擇17ESDN在替代治療中所占的比例國家%美國20~40日本21.5中國4.5(5~10)ESDN在替代治療中所占的比例國家%182-ESDN進(jìn)入透析的比例逐年增加(USRDS)2-ESDN進(jìn)入透析的比例逐年增加(USRDS)191-DM為主國家兩型ESDN發(fā)病趨勢

(Denmark）1-DM為主國家兩型ESDN發(fā)病趨勢(Denmark）20DN在DM中的并發(fā)率（中國）DM型別（DM%)DN并發(fā)率（%）1-DM(5.60)30~402-DM(93.9)15~20DN在DM中的并發(fā)率（中國）DM型別（DM%)DN并發(fā)率21終末期糖尿病腎病的替代治療時機(jī)健康開始(healthystarting):KT/V<2.0/w具體指標(biāo)：下列之一：Scr440~530μmol/L(5~6mg/dl);Ccr15~20ml/dl;其他：尿量減少；血鉀〉6.5mmol/L;嚴(yán)重酸中毒

終末期糖尿病腎病的替代治療時機(jī)健康開始(healthyst22ESDN替代治療的最佳選擇—胰腎聯(lián)合移植57例1-ESDN單中心10年隨訪結(jié)果：患者成活（%）/亡故腎成活（%）胰成活（%）75.857.242.778.558.0ESDN替代治療的最佳選擇—胰腎聯(lián)合移植57例1-ESDN單23胰腎聯(lián)合移植的優(yōu)勢及指征優(yōu)勢：避免慢性透析及糖尿病的并發(fā)癥；生存期及生存質(zhì)量均優(yōu)于透析；無需外源性胰島素；

適應(yīng)證：DNⅤ期Scr400~450μmol/L(4~5mg/dl)Ccr25~30mmol/L<45歲（>45歲行CVD篩查）胰腎聯(lián)合移植的優(yōu)勢及指征優(yōu)勢：24糖尿病患者透析方式的選擇：傾向腹膜透析符合“一體化”治療順序，益于維護(hù)殘余腎功能（RRF),丟失RRF危險(xiǎn)性較HD低65%糖尿病患者中老年人比例高糖尿病患者透析方式的選擇：傾向腹膜透析符合“一體化”治療順序25腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-1避免血液透析中易出現(xiàn)的并發(fā)癥及難題：

1、A-V內(nèi)漏成功率低、壽命短-血管病變2、腦出血、眼底出血-全身肝素化3、血透過程中難以矯正的低血壓-神經(jīng)病變4、血糖波動-透析過程中葡萄糖的吸收/丟失腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-1避免血液透析中易出現(xiàn)的26腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-2腹膜透析自身優(yōu)勢:1、血液動力學(xué)穩(wěn)定3、失衡綜合征少見5、腹膜生物相容性好7、經(jīng)腹腔給與RI2、易于維護(hù)RRF4、大、中分子清除佳6、操作簡單8、可行自動化PD腹膜透析在ESDN替代治療中的優(yōu)勢-2腹膜透析自身優(yōu)勢:27影響糖尿病腹透成活的因素型別年齡透前血糖水平?？浦委熢缤碛绊懱悄虿「雇赋苫畹囊蛩匦蛣e28DM和NDM腹透患者長期（10年)存活的

危險(xiǎn)因素分析：型別、年齡結(jié)果：55/<55歲兩者成活率相等；>55歲NDM>DM結(jié)論：年輕1-DM腹透成活率高DMNDM例數(shù)118165危險(xiǎn)因素型別（1/2型：0.14,P<0.0001)年齡Salb透前BUN和/或TC值吸煙DM和NDM腹透患者長期（10年)存活的

危險(xiǎn)因素分析：型29Ι型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析Ι型糖尿病CAPD患者及早自CAPD轉(zhuǎn)為移植是其成活率高的原因之一型別

Ι型Ⅱ型10年成活率50%8%胰腎移植或腎移植

73%

11%Ι型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析Ι型糖尿病CAPD患者30透前血糖是2-DN患者CAPD預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)60例2-DN行CAPD患者9年成活率的研究

G組（goodglycemiccontrol)>50%GSD3.3~11mmol/LHbA1c5%~10%

P組（poorglycemiccontrol）<50%GSD3.3~10mmol/LHbA1c>10%(至少1次）

G組優(yōu)于P組（P<0.01)

與透前并發(fā)癥、Salb、TC、PET、控制血糖的方式無關(guān)透前血糖是2-DN患者CAPD預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)60例2-DN行31及早進(jìn)入腎臟病?？圃\治有利于改善2-DN

維持腹透患者的預(yù)后52例2-DN30個月的臨床研究及早（ER)組：MPD前經(jīng)腎臟病?？圃\治>6月延遲(LR)組：MPD前經(jīng)腎臟病?？圃\治<6月

成活率：ER>LR

RR0.42;95%CI0.152~0.666;P<0.05及早進(jìn)入腎臟病?？圃\治有利于改善2-DN

維持腹透患者的預(yù)后32并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的DN患者腹透治療隨訪(7/147例)一般情況:男6、女1；1-DN2例、2-DN5例;>65歲5例；吸煙2例并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病5/7；失明3/7；周圍N病變7/7；高血壓5/7；周圍血管病變3/7；心力衰竭3/7；缺血性心臟病2/7；心肌梗死1/7；腹透成效：>5年CAPD76（65~109)月;CAPD+IPD85(67~118)月腹膜炎1/11.4pt.m;其他感染1/76.4pt.m;住院日32.8d/pt.y血糖、血壓控制；無甲旁亢；MN2例；NP2例；RRF↓并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的DN患者腹透治療隨訪(7/147例)一般情33PET與腹透方式的選擇-高、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)占絕大多數(shù)（70%~80%）均適合行CAPD

行PET：血糖<16.7mmol/L(300mg/dl)1/6個月PET與腹透方式的選擇-高、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)34PET與腹透方式的選擇-高轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)夜間干腹法持續(xù)循環(huán)式CCPD白天間歇式DIPD夜間間歇式NIPDPET與腹透方式的選擇-高轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)持續(xù)循環(huán)式CCPD白天間35PET與透析方式的選擇-低轉(zhuǎn)運(yùn)PD+HDHDPD(留腹法）PET與透析方式的選擇-低轉(zhuǎn)運(yùn)PD+HDHDPD(留腹法）36糖尿病替代治療的最佳模式一腹膜透析血液透析移植登記糖尿病替代治療的最佳模式一腹膜透析血液透析移植登記37糖尿病患者的腹透治療糖尿病飲食管理

與

低GI/GL膳食關(guān)系糖尿病患者的腹透治療糖尿病飲食管理38糖尿病飲食管理的歷史回顧

糖尿病飲食管理的歷史回顧39糖尿病飲食管理的基本構(gòu)成-目前認(rèn)識總能量控制

TotalEnergyControl-BodyWeight糖類緩釋系統(tǒng)

SlowReleaseSystemforCHO脂類和脂蛋白參數(shù)的控制

LipidandLipoproteinProfileControl糖尿病飲食管理的基本構(gòu)成-目前認(rèn)識總能量控制40腹透患者的營養(yǎng)支持膳食蛋白質(zhì)補(bǔ)充(g/kg.d）1.2/1.4/0.9/0.8膳食能量攝入（kcl/kg.d)K/DOQI建議：>35

腹透患者的營養(yǎng)支持膳食蛋白質(zhì)補(bǔ)充(g/kg.d）41食物的血糖反應(yīng)食物的血糖反應(yīng)42糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病飲食管理-1生糖指數(shù)（glycemicindex,GI)反映單一或混合食物中CHO性質(zhì)1981Jenkines提出；1989FAO/WHO批準(zhǔn)用于食物CHO分類

GI=含50gCHO食物/50g葡萄糖餐后血糖的應(yīng)答×100

<55%低GI食物GI=55%~75%中GI食物>75%高GI食物

糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病43糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病飲食管理-2

生糖負(fù)荷（glycemicload,GL)

GL=GI（%）×CHO(g)；綜合反映膳食CHO的性質(zhì)及數(shù)量

低GI/GL與糖尿病的相關(guān)研究：KayeFosterPowell:CHOandGI-thescienceandpracticalitiesoftheuseindiabetes張堅(jiān)：膳食GL與人群血糖水平和糖尿病危險(xiǎn)性關(guān)系的初步探討孫建琴：低GI/GL膳食在糖尿病管理中的作用糖類緩釋系統(tǒng)

低GI/GL膳食與糖尿病飲食管44食物GI（1）谷類食物

GI（%）蕎麥面條59.3蕎麥面饅頭66.7大米飯80.2白小麥面面包105.8白小麥面饅頭88.1食物GI（1）谷類食物GI（%）蕎麥面條45食物GI（2）豆類

GI(%)扁豆18.5綠豆27.2凍豆腐22.3豆腐干23.7燉鮮豆腐31.9綠豆掛面33.4黃豆掛面66.6食物GI（2）豆類GI(%)扁豆18.5綠豆27.2凍豆46食物GI（3）水果（1）GI(%)櫻桃22李子24柚子25鮮桃28香蕉52梨36蘋果36食物GI（3）水果（1）GI(%)櫻桃22李子24柚子25鮮47食物GI（4）水果（2）GI(%)柑43葡萄43獼猴桃52芒果55菠蘿66西瓜72食物GI（4）水果（2）GI(%)柑43葡萄43獼48食物GI（5）糖

GI(%)果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73葡萄糖97麥芽糖105食物GI（5）糖GI(%)果糖23乳糖46蔗糖49血糖水平的決定因素膳食中碳水化合物的含量——“量”的概念膳食中碳水化合物的性質(zhì)——“質(zhì)”的概念——生糖能力——血糖水平的決定因素膳食中碳水化合物的含量——“量”的概念50高GI膳食與糖尿病、肥胖病的關(guān)系高GI膳食高糖血癥肥胖癥高胰島素血癥糖尿病高GI膳食與糖尿病、肥胖病的關(guān)系高GI膳食高糖血癥肥胖癥高胰51低GI/GL膳食對糖尿病監(jiān)測參數(shù)的作用監(jiān)測參數(shù)下降幅度mmol/L空腹血糖2.0±0.53餐后血糖3.5±0.60餐后胰島素5.0±0.96HbA1c7.4%-國外14項(xiàng)研究-低GI/GL膳食對糖尿病監(jiān)測參數(shù)的作用監(jiān)測參數(shù)下降幅度mmo52GI與BMI的相關(guān)性GI與呈BMI正相關(guān)；組間差異非常顯著，P<0.01GI與BMI的相關(guān)性5354

超重與肥胖世界上大約五分之一的超重及肥胖者是中國人WHO指出的流行趨勢

肥胖率:和西方成人相比較低,但正以比較快的速度上升Source:EuromonitorInternationalEstimates,HealthoftheNation.GuidelinesforPreventionandControlofOverweightandObesityinChineseAdults應(yīng)用WHO分界點(diǎn)54

超重與肥胖世界上大約五分之一的超重及肥胖者是中國人54糖尿病患者的腹透治療糖尿病患者的腹透治療55未來（發(fā)展）的情況未來（發(fā)展）的情況56選擇更適合糖尿病患者的腹透液生物相容性好：葡聚糖腹透液氨基酸腹透液

選擇更適合糖尿病患者的腹透液生物相容性好：57葡萄糖腹透液的缺點(diǎn)可通透性，難以維持持久的滲透梯度；吸收大量葡萄糖(100~300g)AGEs致腹膜硬化/失超濾pH5~5.5致腹膜（間皮、系膜）/巨噬細(xì)胞胞內(nèi)酸中毒（功能紊亂、凋亡）PBMC、PMN-內(nèi)毒素耐受-腹膜炎

-生物相容性差的腹透液-葡萄糖腹透液的缺點(diǎn)可通透性，難以維持持久的滲透梯度；58無糖腹透液-葡聚糖（Icodextrin)-1

(BaxterHealthcareCo)性質(zhì)不同長度碳鏈的寡糖聚合物分子量7000~20000d腹透液滲透壓

5%=1.5%GS腹透液；10%=4.25%GS腹透液7.5%介于1.5%~4.25%GS腹透液之間優(yōu)勢維持強(qiáng)大、持久（8~12h)的超濾功能對BUN、Scr、β2MG清除明顯增加無糖腹透液-葡聚糖（Icodextrin)-1

59糖尿病患者腹膜透析治療進(jìn)展課件607.5%葡聚糖（icodextrin)腹透液

治療12個月對血糖、血脂的影響總體HbA1c無化；HbA1c>=6.5%HbA1c↓（22例）TC、TG、LDL-C↓；TC>=220mg/dlTG>=150mg/dlLDL-C>=120mg/dl三者均↓↓；HDL-C無變化；HDL-C<40mg/dl則↑7.5%葡聚糖（icodextrin)腹透液

61無葡萄糖腹透液-氨基酸腹透液-1

（BaxterHealthcareCo)1.1%氨基酸