低磷飲食干預(yù)對維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

低磷飲食干預(yù)對維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

鈣磷代謝障礙是腎衰竭和維護性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一。近年來,盡管透析方式發(fā)生改變,各種磷結(jié)合劑的廣泛使用,仍然有81%的維持性血液透析患者存在高磷血癥。而飲食控制不當(dāng)是重要原因。因此,如何有效地加強飲食管理,干預(yù)維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂具有重要臨床意義。我們采用營養(yǎng)知識培訓(xùn),指導(dǎo)患者合理飲食,觀察對患者營養(yǎng)及鈣磷代謝紊亂的影響?，F(xiàn)報道如下。1對象和方法1.1血液透析機方法選取2010年11月—2011年5月在我院行維持性血液透析患者52例,其中男32例,女20例。均為慢性腎功能衰竭尿毒癥期,平均透析4年,每周透析3次,均采用費森4008B血液透析機,費森F7透析器,透析時間﹥4h。血磷持續(xù)﹥1.78mmol/L(2005年K/DOQI指南中對于血液透析患者血磷﹥1.78mmol/L為不達(dá)標(biāo))。1.2干預(yù)前后血磷、血鈣、全段臟器指標(biāo)變化入選患者的原治療方案不變,采用自身對照,在院內(nèi)外使用食物交換份方法科學(xué)合理膳食,經(jīng)過3個月觀察患者干預(yù)前后的血磷、血鈣、全段甲狀腺旁激素(iPTH)、鈣磷乘積、血清白蛋白和血清前白蛋白變化情況。1.3觀察指標(biāo)觀察患者低磷飲食干預(yù)前后血磷、血鈣、iPTH、鈣磷乘積、血清白蛋白和血清前白蛋白的變化。1.4統(tǒng)計方法2結(jié)果2.1干預(yù)前后的血磷鈣指標(biāo)2.2干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)3討論3.1降低高血磷的方法高磷血癥是血液透析患者常見鈣磷代謝異常,與患者的飲食密切相關(guān)。正常人飲食中磷的攝入量為1.0~1.8g/d,磷幾乎存在于所有的食物中。腎臟是調(diào)節(jié)和排泄磷的一個重要器官,當(dāng)腎功能損害時,磷在體內(nèi)蓄積,血液中磷濃度就會增高,出現(xiàn)高磷血癥。血中磷升高可引起血鈣降低,繼之產(chǎn)生甲狀旁腺功能亢進(jìn),最終導(dǎo)致腎性骨病等并發(fā)癥。目前控制高血磷的方法主要有血液透析、限制飲食中磷的攝入和口服磷結(jié)合劑等。因此,要讓維持性血液透析患者了解限制磷的攝入能有效延緩腎衰竭的進(jìn)展,進(jìn)行低磷飲食干預(yù)指導(dǎo)顯得尤為重要。3.2低磷飲食干預(yù)目前血液透析患者發(fā)生高磷血癥相當(dāng)普遍,而血磷升高是血液透析患者引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因之一。而越來越多的臨床資料顯示,高血磷和高鈣磷乘積與血管鈣化密切相關(guān),與維持性血液透析患者病死率上升有關(guān)。實施低磷飲食干預(yù)后患者的血磷、鈣磷乘積水平下降顯著。因此,低磷飲食干預(yù)能夠使維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂得到較好糾正。3.3磷的預(yù)防教育由于患者低磷飲食知識的缺乏及個人的飲食習(xí)慣不同,常導(dǎo)致血磷偏高,通過教育及管理,調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)后得到明顯改善。本研究根據(jù)K/DOQI指南所推薦的CKD-5期患者磷的攝入量在800~1000mg/d的標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)患者的飲食,蛋白質(zhì)攝入量在1.0~1.2g/(kg·d),攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主,蛋類食物去除蛋黃,攝入蛋清,增加攝入量,并通過“水煮去磷法”烹飪方式減少魚、肉中的磷含量。表2顯示,干預(yù)后患者的血清總蛋白和血清白蛋白化驗指標(biāo)無下降,證明低磷飲食控制得當(dāng),不用盲目地限制飲食中蛋白的攝入量,患者既可以控制血磷在良好的狀態(tài),又可以保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀況。3.4飲食干預(yù),確保健康飲食在積極治療的基礎(chǔ)上,開展生動的健康教育課程。指導(dǎo)患者正確計算在保證血液透析需要攝入充足的熱量和蛋白質(zhì)量的前提下減少患者每天磷的攝入量。計算出每份食物磷含量并列表顯示,使患者在選擇食物時一目了然,去除磷含量過高的食品,將每份食物的量以實物的形式展現(xiàn)給患者。對于學(xué)習(xí)接受能力及依從性較差的患者,我們采取先幫助患者制定好某一天的食譜作為模版,以后的食譜患者可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣,從食物交換份表格中直接選擇食物等量的替換就可以了,使患者更容易操作。有利于和患者形成指導(dǎo)合作式的關(guān)系,患者依從性好,能顯著提高維持性血液透析過程中飲食干預(yù)的有效性,較好地糾正鈣磷代謝紊亂,減緩慢性腎衰竭進(jìn)展的速度。1.2.1實施系統(tǒng)健康飲食教育由專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促,為每例患者發(fā)放教育手冊,講解鈣磷代謝常識、高磷血癥的原因及危害和血液透析患者的飲食原則,分發(fā)常用食物成分表。特別強調(diào)高磷與低磷食物,讓患者充分意識到低磷飲食對維持性血液透析患者的重要性。培訓(xùn)每例患者科學(xué)飲食的方法,與他們進(jìn)行充分的交流。整個干預(yù)過程進(jìn)行個別指導(dǎo),電話咨詢答疑。1.2.2用患者的理想體重×35kcal/kg,透析患者在輕度活動狀態(tài)下,能量供給為35~40kcal/kg得出患者實際需要的熱量。如身高165cm的患者,理想體重為60kg,即60kg×35kcal/kg得2100kcal,即該患者每天需要的熱量,除以90kcal(每個食物份所含熱量),得出該患者每天需要的食物份數(shù)是24份。1.2.3用患者的理想體重×(1.0~1.2)g/kg,(K/DOQI指南中推薦血液透析患者每日應(yīng)攝入的蛋白質(zhì)量)得出患者實際需要攝入的蛋白質(zhì)量,據(jù)此先算出肉蛋魚類及奶類食物的份數(shù),以保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)供能的50%~70%。剩余的熱量按食物金字塔的原則兼顧患者飲食習(xí)慣選擇谷類、蔬菜、水果、豆類和油脂類交換份表中的食物。1.2.4了解患者飲食習(xí)慣,評估既往1日磷攝入量,制定飲食計劃,1日內(nèi)所有進(jìn)食食物的重量,計量單位用g表示,寫明烹飪方式,每周提交,使用食物營養(yǎng)計算器軟件對每日進(jìn)食的食物根據(jù)其名稱進(jìn)行磷攝入量估算,要求患者每