注射低分子肝素鈣對(duì)皮下出血及疼痛的影響

注射低分子肝素鈣對(duì)皮下出血及疼痛的影響

低分子肝素鈣作為抗凝劑，治療效果顯著，臨床應(yīng)用廣泛。作為抗凝藥物,其半衰期長(zhǎng),藥物副作用小,但注射部位及周?chē)壮霈F(xiàn)皮下出血,甚至皮下血腫,引起局部疼痛,導(dǎo)致患者的自我形象紊亂、焦慮甚至影響自身疾病的恢復(fù),有時(shí)還會(huì)因皮下出血的疼痛而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何在臨床護(hù)理操作中為患者提供安全有效、簡(jiǎn)單易行的減少皮下淤血的給藥方法是護(hù)理人員的責(zé)任,也是患者的要求。低分子肝素鈣說(shuō)明書(shū)針對(duì)注射方法做出了詳細(xì)說(shuō)明,現(xiàn)臨床工作中此方法已被廣泛采用,但鑒于說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)有對(duì)注射后按壓與否、按壓多長(zhǎng)時(shí)間等做出說(shuō)明,故不能明確注射后造成的皮下出血是否與按壓相關(guān)。近年來(lái)有學(xué)者研究得到以下結(jié)論:一是皮下注射低分子肝素鈣后不按壓可有效避免皮下出血;二是局部壓迫時(shí)間大于或等于10min,可有效減少皮下出血及淤血。這兩種大相徑庭的觀點(diǎn)在給我們指導(dǎo)工作的同時(shí)也為我們的工作帶來(lái)了新的困惑,究竟是按壓10min好,還是不按壓更能減少皮下出血的發(fā)生。低分子肝素鈣作為各大醫(yī)院的常用抗凝藥,注射后是否按壓在不同科室及不同醫(yī)院都未統(tǒng)一。為探討哪種方法更能減少皮下淤血的程度,我們進(jìn)行了臨床自身對(duì)照試驗(yàn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1象、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2011年6~9月于我院心內(nèi)科接受低分子肝素鈣注射治療的患者62例。男33例,女29例。試驗(yàn)對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡、性別不限,試驗(yàn)前檢測(cè)凝血六項(xiàng)和血常規(guī)正常。(2)首次接受低分子肝素鈣治療且皮膚完好者。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并身體其他部位有出血或有可能造成皮下淤血者。將62例接受低分子肝素鈣治療的患者以自身肚臍為界,劃分為右側(cè)試驗(yàn)側(cè)和左側(cè)對(duì)照側(cè),患者兩側(cè)皮膚均無(wú)感染、膿皰。1.2方法1.2.1重要前針交替低分子肝素鈣(0.4ml:4100AXaIU)按其說(shuō)明書(shū)的注射方法,即選擇臍周距離臍二橫指處正常皮膚(無(wú)淤斑、硬結(jié)),原則左右交替,進(jìn)針處相距>2cm。注射時(shí)囑患者平臥于床上,用示指與拇指捏起皮膚,不排氣使氣泡在上,垂直進(jìn)針,注射時(shí)使皮膚一直處于捏起狀態(tài)直至注射完畢,按原進(jìn)針角度拔針。1.2.2注射次數(shù)及注射方式自身對(duì)照試驗(yàn),每日注射1次者均選在8∶15左右(本次試驗(yàn)中共13例為每日注射1次),49例間隔12h每日注射2次,共計(jì)264次。為避免操作者的技術(shù)水平和注射方法對(duì)皮下淤血的出現(xiàn)產(chǎn)生影響,所有患者均由操作技術(shù)熟練規(guī)范的護(hù)士使用相同的注射方法完成注射給藥。所有患者注射完后試驗(yàn)側(cè)(其右側(cè))直接拔針囑患者勿揉,勿壓,衣褲寬松使臍周及注射部位不受壓。對(duì)照側(cè)(即左側(cè))拔針后用兩棉簽輕壓10~15min,使棉簽下陷約1cm。1.3注射后疼痛評(píng)估(1)皮下出血面積評(píng)估:由1名護(hù)士每12h用軟尺測(cè)量并記錄試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)最大的皮下出血直徑,以測(cè)得的直徑數(shù)值記分。如:皮下出血直徑為13mm則記13分。(2)注射后疼痛評(píng)估。采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分法(visualanaloguescales,VAS),使用一刻度尺,其一面畫(huà)有箭頭,表示自左向右疼痛越來(lái)越明顯,另一面刻有數(shù)字0~10與箭頭對(duì)應(yīng)。每12h由患者對(duì)著箭頭面自我報(bào)告兩側(cè)最大皮下出血的疼痛程度,護(hù)士從刻度尺的另一面讀取數(shù)值,并以此數(shù)值記分。將皮下出血面積與疼痛記分相加,取平均值,將皮下出血程度分為:I度<4分,II度4~6分,III度7~9分,IV度>9分。1.4統(tǒng)計(jì)方法使用PEMS3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,。等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1兩側(cè)注射部位皮下出血的比較表12.2給藥后是否按壓是否與皮下出血時(shí)間關(guān)系表23拔針后再壓壓下壓的影響在提倡更好地為患者提供安全有效給藥方法的今天,如何減少由于按壓因素所致的皮下出血的發(fā)生率就顯得尤為重要。通過(guò)此次試驗(yàn)知道在注射方法相同的情況下,不按壓更能減少皮下出血的程度,通過(guò)探討認(rèn)為結(jié)果與以下因素相關(guān):3.1腹部生理特點(diǎn)腹部皮下為疏松結(jié)締組織,皮下脂肪厚,出血自限性差。在捏起皮膚過(guò)程中注射,不會(huì)刺穿肌層,就不容易傷及毛細(xì)血管,從而減少了皮下出血。腹壁皮膚比較薄,毛細(xì)血管豐富,而患者胖瘦不同,瘦者皮膚不容易捏起,如果誤入肌層則容易導(dǎo)致出血及硬腫,產(chǎn)生疼痛。如果這時(shí)拔針后再按壓15min,則會(huì)對(duì)已有的損傷帶來(lái)刺激,引發(fā)疼痛加重皮下出血。3.2按壓的執(zhí)行方法按壓組在拔針后由于需要按壓10~15min,因此在護(hù)理人員執(zhí)行操作過(guò)程中往往在告知患者按壓方法后囑患者自己按壓,由于每個(gè)患者對(duì)按壓的理解不同,對(duì)按壓的力度與深度也未能很好地掌握。拔針后若壓迫穿刺點(diǎn)15min難免會(huì)在按壓過(guò)程中用力不均,會(huì)對(duì)注射部位皮膚造成不同程度的刺激,而引起皮下出血。由按壓不良導(dǎo)致的皮下出血多為淤青,由皮下漸漸顯現(xiàn)出來(lái),顏色由開(kāi)始的烏青漸變紫,最后變紅變淡,不容易消失。3.3采用類(lèi)VAS評(píng)定皮下淤血程度的優(yōu)點(diǎn)在研究中,不僅評(píng)估了皮下出血面積,更評(píng)估了由此帶來(lái)的疼痛,將皮下出血與疼痛綜合起來(lái),彌補(bǔ)了臨床上單獨(dú)以皮下出血面積大小判斷皮下出血程度的不足,不僅使醫(yī)務(wù)人員不必依賴于自己的主觀診斷,更從客觀與主觀兩方面全面評(píng)估患者皮下淤血的程度。通過(guò)臨床觀察,皮下出血僅少數(shù)伴疼痛,且疼痛最多見(jiàn)于皮下出血伴硬結(jié)時(shí),其次見(jiàn)于淤斑較大時(shí),一般疼痛程度較輕。3.4低分子肝素鈣針的選用試驗(yàn)中所采用的低分子肝素鈣針尖細(xì)且比較短,相比1ml普通空針來(lái)說(shuō)更細(xì)更短,注射時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷小。低分子肝素鈣的藥液量少,僅0.4ml,注射時(shí)不排氣,使空氣在上,在確保了精確給藥的同時(shí),又確保了藥液全部進(jìn)入皮下不會(huì)刺激到穿刺點(diǎn),不容易產(chǎn)生疼痛及皮下出血。偶爾會(huì)見(jiàn)在進(jìn)針處形成小的鮮紅色出血點(diǎn),通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種出血點(diǎn)很快便能吸收消失。若按壓15min可能造成藥液從進(jìn)針處溢出,刺激皮膚,造成皮下出血。4局部壓出血程度研究結(jié)果證明,在規(guī)范注射低分子肝素鈣方法后,不按壓