喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖

喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖

頸部是連接頭部、胸部和上肢的區(qū)域。范圍狹窄，結(jié)構(gòu)多，結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜。此外，該區(qū)域的發(fā)生與腮腺和咽囊束密切相關(guān)，容易發(fā)生一些固有的疾病。且頸部又是全身淋巴總匯區(qū),淋巴系統(tǒng)原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤好發(fā)于此。因此,涉及頸部相關(guān)手術(shù)較多,如甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、咽食管憩室切除術(shù)、頸椎前路手術(shù)、頸段食管切除術(shù)等。由于喉返神經(jīng)與甲狀腺、食管、氣管、頸部血管關(guān)系密切,因此手術(shù)中常可造成喉返神經(jīng)的損傷。為此,外科專(zhuān)家在頸部手術(shù)中常采用多種技術(shù)防止喉返神經(jīng)損傷,使手術(shù)更為安全有效。然而,至今為止有關(guān)喉返神經(jīng)損傷的病例仍時(shí)有報(bào)道,究其原因,對(duì)喉返神經(jīng)的解剖知識(shí)認(rèn)識(shí)不充分是一個(gè)重要因素。因此,有必要再次對(duì)喉返神經(jīng)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行深入研究,為臨床相關(guān)手術(shù)提供更詳實(shí)的資料。1喉返神經(jīng)及其評(píng)分隨機(jī)采用經(jīng)甲醛固定后的成年尸體標(biāo)本50具(100側(cè))。解剖出喉返神經(jīng)及其分支,觀測(cè)喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀軟骨下角、食管頸段、頸動(dòng)脈鞘及周?chē)渌Y(jié)構(gòu)的關(guān)系;測(cè)量喉返神經(jīng)的喉支與喉外支的發(fā)出部位,喉返神經(jīng)前后支入喉處與甲狀軟骨下角尖端的距離。2結(jié)果2.1喉嚨疾病的報(bào)道2.1.1條以上者為4個(gè)側(cè),5條者為10%5側(cè)100側(cè)喉返神經(jīng)在頸段區(qū)域中發(fā)出2～5條分支,發(fā)出2條者占17%(17側(cè)),3條者48%(48側(cè)),4條者25%(25側(cè)),5條者10%(10側(cè))。其中包括支配氣管、食管的喉外支和支配喉的喉支,且94側(cè)喉支入喉前又分成前、后支,前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌,后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌,其中2側(cè)分4支入喉(圖2,6),有6側(cè)單支入喉。2.1.2前支和后支100側(cè)喉返神經(jīng)中,87側(cè)其分支呈樹(shù)枝狀,稱(chēng)樹(shù)型分支;有13側(cè)其分支之間或分支與頸交感干之間互相吻合,形成袢狀,我們稱(chēng)之為喉返神經(jīng)袢(圖1～6),其前支和后支直接從袢上發(fā)出(圖1,2,6)。在100側(cè)標(biāo)本中有1側(cè)在右側(cè)喉水平從迷走神經(jīng)干發(fā)出而未經(jīng)過(guò)胸腔的非返喉下神經(jīng);2側(cè)為雙喉返神經(jīng)(圖5,6),其中1側(cè)其內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支相交通,形成“H”形的袢,后者又與由頸交感干發(fā)出的分支以及發(fā)自頸上神經(jīng)節(jié)的分支相聯(lián)系(圖5);另一側(cè)其粗大的神經(jīng)干與頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支相聯(lián)系,其末端的神經(jīng)支互相吻合成袢狀,而細(xì)小的神經(jīng)干由氣管食管溝前方折向外后上方支配食管(圖6)。2.2恢復(fù)唾液與周?chē)Y(jié)構(gòu)之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)2.2.1喉返神經(jīng)的分型分為5種類(lèi)型。A型:喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方;B型:喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間;C型:喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方;D型:甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間;E型:喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持。左右側(cè)不同類(lèi)型的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)附表。2.2.2喉外支入喉范圍在100側(cè)標(biāo)本中,94側(cè)的喉返神經(jīng)入喉前又分為前支和后支。前支和后支發(fā)出部位距甲狀軟骨下角平面為(16.9±7.6)mm。喉外支則多在甲狀軟骨下角平面以10.4～70.4mm范圍內(nèi)發(fā)出。喉返神經(jīng)前支和后支入喉處距甲狀軟骨下角尖端的距離為(7.3±3.2)mm和(7.1±3.3)mm(P>0.05,兩側(cè)無(wú)顯著性差異)。前支與后支可在其前下、后下入喉,前支在前下68側(cè),后下26側(cè);后支在前下7側(cè),后下87側(cè),多數(shù)情況下,甲狀腺下動(dòng)脈的1條小分支(喉支)伴隨喉返神經(jīng)的前后支入喉(圖5)。2.2.3神經(jīng)支被頸動(dòng)脈劍內(nèi)固定,2側(cè)雙喉返神經(jīng)由于喉返神經(jīng)的變異較多,使其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系復(fù)雜。在本組13側(cè)袢形喉返神經(jīng)中,其內(nèi)側(cè)的神經(jīng)干位于氣管食管溝內(nèi),而其外側(cè)的神經(jīng)干貼于頸段食管的表面,居于頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)(圖2);在1側(cè)雙喉返神經(jīng)中,內(nèi)側(cè)支位于氣管食管溝內(nèi),外側(cè)支位于頸段食管的后外側(cè),頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè),內(nèi)、外側(cè)支間并有吻合,其交通支橫過(guò)頸段食管的表面(圖5);在1側(cè)雙喉返神經(jīng)中,一支較粗大的神經(jīng)干走行在氣管食管溝內(nèi),另一較細(xì)的神經(jīng)干走行在氣管食管溝前方,前者并發(fā)出交通支橫過(guò)食管表面與頸上神經(jīng)節(jié)相聯(lián)系(圖6)。3討論3.1喉返神經(jīng)損傷率喉返神經(jīng)損傷是頸部外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈內(nèi)膜再次切除術(shù)、頸椎前路手術(shù)、食管癌頸部吻合術(shù)、甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率分別為7%、2%～21.6%、3%、3.6%。Wang指出喉返神經(jīng)損傷的原因有以下3種:①對(duì)喉返神經(jīng)獨(dú)特的解剖學(xué)特征缺乏認(rèn)識(shí);②對(duì)由于甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結(jié)的病理過(guò)程導(dǎo)致喉返神經(jīng)的行徑發(fā)生偏移的情況缺乏了解;③手術(shù)技術(shù)欠精,止血不佳。我們認(rèn)為喉返神經(jīng)的變異較多,而臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足是造成喉返神經(jīng)損傷的重要原因。3.2文章報(bào)道的分布喉返神經(jīng)的變異主要表現(xiàn)為其外部形態(tài)及其分支與位置的變化。Unsigned描述約1/3的喉返神經(jīng)有喉外支,并在其中一側(cè)或雙側(cè)發(fā)出2支或更多的分支;彭玉成認(rèn)為喉返神經(jīng)在喉外的分支較多,且多以前后兩終支入喉。由于研究的解剖區(qū)域比較大,我們觀察到頸部的喉返神經(jīng)100%發(fā)出喉外支,比以上引文報(bào)道的高得多;且大多數(shù)分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.1±7.2)mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)的神經(jīng)干分離,且全部分支都向內(nèi),向前或向后發(fā)出,而該處靠近甲狀腺側(cè)葉的中1/3在這個(gè)區(qū)域內(nèi),喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈固定相互交叉打結(jié)而使喉返神經(jīng)處于危險(xiǎn)之中。我們的觀察表明,喉返神經(jīng)的變異不僅僅表現(xiàn)在其位置和分支方面,而且還表現(xiàn)在喉返神經(jīng)外部形態(tài)本身,如喉返神經(jīng)袢、雙喉返神經(jīng)及非返喉下神經(jīng),具體描述見(jiàn)結(jié)果,這里不再重復(fù)。鑒于喉返神經(jīng)的位置、分支及形態(tài)有諸多變異,我們認(rèn)為,在頸部相關(guān)手術(shù)中,不僅要注意對(duì)喉返神經(jīng)主干的保護(hù),而且要注意對(duì)其分支的保護(hù)以提高手術(shù)質(zhì)量。據(jù)本組尸體解剖觀察,喉返神經(jīng)可能為雙條,部分喉返神經(jīng)分支與分支,分支與頸交感神經(jīng)鏈之間吻合成袢狀,因此在頸部手術(shù)區(qū)可能出現(xiàn)2條甚至3條神經(jīng)干,在手術(shù)中解剖、顯露喉返神經(jīng)時(shí)易造成對(duì)雙喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)袢及非返喉下神經(jīng)的“漏認(rèn)”而引起的損傷。3.3喉返神經(jīng)與概況過(guò)去甲狀腺下動(dòng)脈一直被作為辨認(rèn)喉返神經(jīng)的標(biāo)志,但許多文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺下動(dòng)脈及其分支與喉返神經(jīng)及其分支的關(guān)系并不恒定?？偟膩?lái)說(shuō),左喉返神經(jīng)傾向于在甲狀腺下動(dòng)脈及分支的深面行走,而右喉返神經(jīng)則多在甲狀腺下動(dòng)脈及分支的前方、后方或分支之間走行。我們觀察到的喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間的關(guān)系除以上的位置關(guān)系外,喉返神經(jīng)還可能在到達(dá)甲狀腺下動(dòng)脈水平之前分支,一部分分支從甲狀腺下動(dòng)脈前方,另一部分從甲狀腺下動(dòng)脈后方或與其分支相互夾持走行,可見(jiàn)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。而Wang認(rèn)為,甲狀軟骨下角是一個(gè)比甲狀腺下動(dòng)脈再可靠而有效的定位標(biāo)志,并指出甲狀軟骨下角與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系在所有患者中都是恒定的,除非因甲狀腺或甲狀旁腺病變而移位,應(yīng)在甲狀軟骨下角前下方5～12mm處尋找喉返神經(jīng)。據(jù)我們觀察,喉返神經(jīng)在入喉前多分成前、后支,多數(shù)的前支和少數(shù)的后支從甲狀軟骨下角尖端的前下方入喉,多數(shù)的后支和少數(shù)的前支從其后下方入喉,同時(shí)多數(shù)甲狀腺下動(dòng)脈的小分支伴隨喉返神經(jīng)的前支或后支入喉(圖5)。由于動(dòng)脈與神經(jīng)的關(guān)系密切,在結(jié)扎動(dòng)脈時(shí)較難把動(dòng)脈和神經(jīng)徹底分開(kāi),易造成神經(jīng)損傷。因此當(dāng)在甲狀軟骨下角的前下方尋找喉返神經(jīng)時(shí),要充分考慮上述位置關(guān)系,以免遺漏。3.4喉返神經(jīng)的保護(hù)從1938年Lahey首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以降低神經(jīng)損傷率后,至今仍有爭(zhēng)議。屠一強(qiáng)等反對(duì)術(shù)中顯露喉返神經(jīng),認(rèn)為在一般手術(shù)中采用這種步驟,在分離顯露喉返神經(jīng)的同時(shí),也增加了神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì),應(yīng)采取保護(hù)解剖區(qū)域的方法保護(hù)喉返神經(jīng)。而更多的人堅(jiān)持采用這種方法,認(rèn)為喉返神經(jīng)解剖變異較多,保護(hù)解剖區(qū)的方法不可靠,相反顯露喉返神經(jīng)能夠使其免遭永久性損傷,同時(shí)使手術(shù)醫(yī)師能在直視下細(xì)心地操作和止血。由于我們觀察到了大量喉返神經(jīng)解剖類(lèi)型的變異,因而我們強(qiáng)調(diào)在頸部手術(shù)