喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中可能損傷的臨床研究

喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中可能損傷的臨床研究

內(nèi)源性肌腱損傷的完全避免對甲狀腺手術中的正常臨床意義非常重要。我院自2009年6月至2012年5月346例甲狀腺疾病患者采用3種不同手術方式對RLN所造成的影響,報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、甲狀腺手術方法回顧性分析346例甲狀腺患者的手術治療資料,根據(jù)病種不同(主要依據(jù)病理報道)隨機選擇相應的手術方法:單側甲狀腺癌行患側全切除手術(或近全切除,即僅保留RLN入喉處少許甲狀腺被膜,下同),對側次全切除術;雙側甲狀腺癌行雙側全切除術(或近全切除);彌漫性非毒性甲狀腺腫且甲狀腺巨大采用雙側全切除術(或近全切除);結節(jié)性甲狀腺腫采用甲狀腺次全切除術。其中甲狀腺全切除手術方法有RLN解剖組(A組)和被膜精細化解剖組(B組)2種,甲狀腺次全切除為保留甲狀腺后背膜組(C組)。上述處理符合醫(yī)學倫理學要求并取得醫(yī)院倫理部門同意。A組共83例次,男27例次,女56例次,年齡21~75歲,平均42.1歲;其中右側25例,左側14例,雙側22例。B組共107例次,男29例次,女78例次,年齡23~71歲,平均44.39歲;其中左側36例,右側35例,雙側18例。C組共156例次,男41例次,女115例次,年齡20~68歲,平均43.1歲;其中右側57例,左側53例,雙側23例。二、合成酶小鼠合組織的組織學檢測A組:選擇甲狀腺下動脈途徑顯露RLN。依次處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上極、甲狀腺下靜脈、甲狀腺下動脈分支,根據(jù)Simon三角(甲狀腺下動脈、RLN及頸動脈組成的三角)關系顯露RLN至其入喉處,完整切除甲狀腺腺葉。B組:整個過程均在甲狀腺外膜內(nèi)緊貼內(nèi)膜進行。完全打開甲狀腺外膜,緊貼甲狀腺內(nèi)膜依次離斷、結扎甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下靜脈分支、甲狀腺下動脈各分支,完整切除整個甲狀腺。C組:保留甲狀腺后被膜次全切除甲狀腺。直視下緊貼甲狀腺依次離斷、結扎甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下靜脈,在甲狀腺內(nèi)膜內(nèi)處理各血管分支,次全切除甲狀腺。三、統(tǒng)計方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包分析,采用χ2檢驗比較各組間差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。四、喉鏡檢查及損傷點術后檢查患者聲音有無變化,無變化者不做進一步檢查;對聲音嘶啞、發(fā)音困難甚至呼吸困難的患者,由耳鼻喉科醫(yī)師進行喉鏡檢查,判斷其聲帶運動功能。永久性RLN損傷:術后半年聲帶位置及運動無恢復。暫時性RLN損傷:術后3個月內(nèi)癥狀消失或逐漸好轉,檢查聲帶位置及運動無異常。性rln損傷統(tǒng)計學分析本組患者術后均獲門診隨訪,隨訪率100%,隨訪時間5~41個月,平均22.6個月,無1例死亡。永久性RLN損傷統(tǒng)計學對比,B組明顯高于其他2組(χ2=6.591,P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義;A組和C組之間(χ2=0.038,P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義。暫時性RLN損傷統(tǒng)計學對比,A組明顯高于其他2組(χ2=5.720、χ2=9.598,P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表1。rln解剖法的應用甲狀腺結節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5.0%~15.0%,治療上采用甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術,前者也包括一些良性甲狀腺疾病。部分學者也應用內(nèi)鏡行甲狀腺手術。RLN損傷是甲狀腺手術的極其嚴重并發(fā)癥。Wagner等報道甲狀腺手術中RLN損傷的發(fā)生率為5.9%,其中2.4%為永久性損傷;Riddell報道甲狀腺腺葉切除術1022例,RLN永久性損傷率未解剖組3.5%、解剖組2.1%;趙衛(wèi)東等報道215例甲狀腺手術,RLN暫時性損傷率未解剖組4.8%、解剖組5.6%;RLN永久性損傷率未解剖組3.5%、解剖組1.3%,認為顯露RLN能降低永久性損傷率;程若川等分析2142例甲狀腺手術,認為解剖組比不解剖組RLN損傷率顯著降低。避免RLN損傷是甲狀腺手術術者需面對的難點,術中顯露RLN或許對降低其發(fā)生率有重要的意義。1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規(guī)顯露RLN可降低其損傷發(fā)生率以來,此術式被許多學者仿效,但甲狀腺手術中RLN的解剖是否必要也還是有爭議。部分學者認為甲狀腺手術中不必要常規(guī)顯露RLN,在甲狀腺后膜安全解剖區(qū)內(nèi)的謹慎操作就不會損傷RLN,而解剖RLN在操作的過程中增加了損傷機會。屠一強等不同意顯露RLN,而是選擇了保護解剖區(qū)域的方法保護RLN。許林贊同顯露RLN,認為RLN解剖變異較多,保護解剖區(qū)域方法不可靠,而解剖顯露RLN可避免手術操作中的不確定性,是避免RLN永久性損傷的最佳手段。針對目前國內(nèi)外學術界的各項爭論,我們需要在臨床實踐中加以甄別、借鑒。本文中解剖組與保留后被膜組RLN永久性損傷率差異無統(tǒng)計學意義,而RLN暫時性損傷率差異有統(tǒng)計學意義。解剖組RLN暫時性損傷的增多可能是因為:解剖RLN所造成的損傷;顯露神經(jīng)的過程破壞了其表面血管網(wǎng)而致其缺血水腫;鉗夾、牽拉等造成的暫時性功能障礙。我們的觀點:可以保留甲狀腺后被膜的甲狀腺手術則不必顯露RLN;必須全切除甲狀腺的情況尤其是多灶性甲狀腺癌,保留甲狀腺后被膜術式就顯得不合時宜,RLN解剖法甲狀腺全切除術對于減少RLN永久性損傷則比較合適。RLN與甲狀腺下動脈關系密切,正常的解剖結構在術中需操作謹慎,更需要關注其解剖變異,可以分5型:(1)RLN位于甲狀腺下動脈及分支前方。(2)RLN位于甲狀腺下動脈分支之間。(3)RLN位于甲狀腺下動脈及分支后方。(4)甲狀腺下動脈位于RLN分支之間。(5)RLN分支和甲狀腺下動脈分支相互夾持。文獻報道造成RLN損傷的原因主要有:(1)術者沒有熟練掌握RLN的解剖結構,解剖過程不規(guī)范,盲目止血,誤縫誤扎,是RLN損傷的主要原因;或者是兩次手術引起的顯露RLN困難,組織粘連、瘢痕收縮等因素導致RLN走向變異。(2)腫瘤的侵犯。(3)神經(jīng)解剖變異,即所謂“不返的RLN”或“喉不返神經(jīng)”,未引起術中重視而誤傷。(4)術中RLN區(qū)域未行保護或未常規(guī)顯露RLN。RLN解剖法甲狀腺全切術在顯露RLN情況下操作,不會離斷RLN而致其永久性損傷,完全符合外科操作的安全原則。被膜精細化解剖法甲狀腺全切術理論上RLN不會進入甲狀腺腺體,進入甲狀腺可能是RLN主干發(fā)出的分支,但RLN與腺體的表面血管有時難于區(qū)分,在處理后被膜表面血管時則可能受到損傷。顯露RLN方法較多,常用有3種:(1)在甲狀腺下動脈與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)探查,推開氣管食管溝內(nèi)疏松組織,就可顯露RLN。(2)在RLN入喉處探查,向內(nèi)下方牽引甲狀腺上極,暴露甲狀軟骨下角,在其下方約0.5cm處緊貼背側分離,即為RLN入喉點,有“喉不返神經(jīng)”時亦可在此處發(fā)現(xiàn)。(3)甲狀腺側后方尋找,緊貼甲狀腺背側由外向內(nèi)分離,在氣管食管溝內(nèi)可發(fā)現(xiàn)RLN。甲狀腺下動脈與RLN位置不恒定,從甲狀腺下動脈途徑入路顯露RLN可能比較簡單,這樣不需充分剝離,能判斷其走向以至于在術中不會誤傷就達到目的。不論采用何種方式,應注意:(1)術者應熟練掌握RLN正常解剖的走向或可能變異的走向。(2)解剖RLN的切口宜大以達到顯露充分,并且保證術野整潔。(3)清晰解剖甲狀腺下動脈至氣管食管溝間的手術區(qū)域,仔細辨認每一條縱行索狀物(如果發(fā)現(xiàn)銀白色索狀組織、表面有較多毛細血管者應考慮為RLN)。在此操作中忌諱鉗夾大塊組織、動作粗暴過度牽拉。(4)解剖RLN應以能辨認其走向為宜,不必要骨骼化,最好保留一層甲狀腺假被膜。(5)緊貼腺體處理甲狀腺中、下極的所有進出血管。(6)經(jīng)仔細探查仍未能顯露RLN的情況時則應懷疑可能存在“不返的