喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中可能損傷的臨床研究

喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中可能損傷的臨床研究

內源性肌腱損傷的完全避免對甲狀腺手術中的正常臨床意義非常重要。我院自2009年6月至2012年5月346例甲狀腺疾病患者采用3種不同手術方式對RLN所造成的影響,報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、甲狀腺手術方法回顧性分析346例甲狀腺患者的手術治療資料,根據(jù)病種不同(主要依據(jù)病理報道)隨機選擇相應的手術方法:單側甲狀腺癌行患側全切除手術(或近全切除,即僅保留RLN入喉處少許甲狀腺被膜,下同),對側次全切除術;雙側甲狀腺癌行雙側全切除術(或近全切除);彌漫性非毒性甲狀腺腫且甲狀腺巨大采用雙側全切除術(或近全切除);結節(jié)性甲狀腺腫采用甲狀腺次全切除術。其中甲狀腺全切除手術方法有RLN解剖組(A組)和被膜精細化解剖組(B組)2種,甲狀腺次全切除為保留甲狀腺后背膜組(C組)。上述處理符合醫(yī)學倫理學要求并取得醫(yī)院倫理部門同意。A組共83例次,男27例次,女56例次,年齡21~75歲,平均42.1歲;其中右側25例,左側14例,雙側22例。B組共107例次,男29例次,女78例次,年齡23~71歲,平均44.39歲;其中左側36例,右側35例,雙側18例。C組共156例次,男41例次,女115例次,年齡20~68歲,平均43.1歲;其中右側57例,左側53例,雙側23例。二、合成酶小鼠合組織的組織學檢測A組:選擇甲狀腺下動脈途徑顯露RLN。依次處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上極、甲狀腺下靜脈、甲狀腺下動脈分支,根據(jù)Simon三角(甲狀腺下動脈、RLN及頸動脈組成的三角)關系顯露RLN至其入喉處,完整切除甲狀腺腺葉。B組:整個過程均在甲狀腺外膜內緊貼內膜進行。完全打開甲狀腺外膜,緊貼甲狀腺內膜依次離斷、結扎甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下靜脈分支、甲狀腺下動脈各分支,完整切除整個甲狀腺。C組:保留甲狀腺后被膜次全切除甲狀腺。直視下緊貼甲狀腺依次離斷、結扎甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下靜脈,在甲狀腺內膜內處理各血管分支,次全切除甲狀腺。三、統(tǒng)計方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包分析,采用χ2檢驗比較各組間差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。四、喉鏡檢查及損傷點術后檢查患者聲音有無變化,無變化者不做進一步檢查;對聲音嘶啞、發(fā)音困難甚至呼吸困難的患者,由耳鼻喉科醫(yī)師進行喉鏡檢查,判斷其聲帶運動功能。永久性RLN損傷:術后半年聲帶位置及運動無恢復。暫時性RLN損傷:術后3個月內癥狀消失或逐漸好轉,檢查聲帶位置及運動無異常。性rln損傷統(tǒng)計學分析本組患者術后均獲門診隨訪,隨訪率100%,隨訪時間5~41個月,平均22.6個月,無1例死亡。永久性RLN損傷統(tǒng)計學對比,B組明顯高于其他2組(χ2=6.591,P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義;A組和C組之間(χ2=0.038,P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義。暫時性RLN損傷統(tǒng)計學對比,A組明顯高于其他2組(χ2=5.720、χ2=9.598,P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表1。rln解剖法的應用甲狀腺結節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5.0%~15.0%,治療上采用甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術,前者也包括一些良性甲狀腺疾病。部分學者也應用內鏡行甲狀腺手術。RLN損傷是甲狀腺手術的極其嚴重并發(fā)癥。Wagner等報道甲狀腺手術中RLN損傷的發(fā)生率為5.9%,其中2.4%為永久性損傷;Riddell報道甲狀腺腺葉切除術1022例,RLN永久性損傷率未解剖組3.5%、解剖組2.1%;趙衛(wèi)東等報道215例甲狀腺手術,RLN暫時性損傷率未解剖組4.8%、解剖組5.6%;RLN永久性損傷率未解剖組3.5%、解剖組1.3%,認為顯露RLN能降低永久性損傷率;程若川等分析2142例甲狀腺手術,認為解剖組比不解剖組RLN損傷率顯著降低。避免RLN損傷是甲狀腺手術術者需面對的難點,術中顯露RLN或許對降低其發(fā)生率有重要的意義。1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規(guī)顯露RLN可降低其損傷發(fā)生率以來,此術式被許多學者仿效,但甲狀腺手術中RLN的解剖是否必要也還是有爭議。部分學者認為甲狀腺手術中不必要常規(guī)顯露RLN,在甲狀腺后膜安全解剖區(qū)內的謹慎操作就不會損傷RLN,而解剖RLN在操作的過程中增加了損傷機會。屠一強等不同意顯露RLN,而是選擇了保護解剖區(qū)域的方法保護RLN。許林贊同顯露RLN,認為RLN解剖變異較多,保護解剖區(qū)域方法不可靠,而解剖顯露RLN可避免手術操作中的不確定性,是避免RLN永久性損傷的最佳手段。針對目前國內外學術界的各項爭論,我們需要在臨床實踐中加以甄別、借鑒。本文中解剖組與保留后被膜組RLN永久性損傷率差異無統(tǒng)計學意義,而RLN暫時性損傷率差異有統(tǒng)計學意義。解剖組RLN暫時性損傷的增多可能是因為:解剖RLN所造成的損傷;顯露神經(jīng)的過程破壞了其表面血管網(wǎng)而致其缺血水腫;鉗夾、牽拉等造成的暫時性功能障礙。我們的觀點:可以保留甲狀腺后被膜的甲狀腺手術則不必顯露RLN;必須全切除甲狀腺的情況尤其是多灶性甲狀腺癌,保留甲狀腺后被膜術式就顯得不合時宜,RLN解剖法甲狀腺全切除術對于減少RLN永久性損傷則比較合適。RLN與甲狀腺下動脈關系密切,正常的解剖結構在術中需操作謹慎,更需要關注其解剖變異,可以分5型:(1)RLN位于甲狀腺下動脈及分支前方。(2)RLN位于甲狀腺下動脈分支之間。(3)RLN位于甲狀腺下動脈及分支后方。(4)甲狀腺下動脈位于RLN分支之間。(5)RLN分支和甲狀腺下動脈分支相互夾持。文獻報道造成RLN損傷的原因主要有:(1)術者沒有熟練掌握RLN的解剖結構,解剖過程不規(guī)范,盲目止血,誤縫誤扎,是RLN損傷的主要原因;或者是兩次手術引起的顯露RLN困難,組織粘連、瘢痕收縮等因素導致RLN走向變異。(2)腫瘤的侵犯。(3)神經(jīng)解剖變異,即所謂“不返的RLN”或“喉不返神經(jīng)”,未引起術中重視而誤傷。(4)術中RLN區(qū)域未行保護或未常規(guī)顯露RLN。RLN解剖法甲狀腺全切術在顯露RLN情況下操作,不會離斷RLN而致其永久性損傷,完全符合外科操作的安全原則。被膜精細化解剖法甲狀腺全切術理論上RLN不會進入甲狀腺腺體,進入甲狀腺可能是RLN主干發(fā)出的分支,但RLN與腺體的表面血管有時難于區(qū)分,在處理后被膜表面血管時則可能受到損傷。顯露RLN方法較多,常用有3種:(1)在甲狀腺下動脈與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)探查,推開氣管食管溝內疏松組織,就可顯露RLN。(2)在RLN入喉處探查,向內下方牽引甲狀腺上極,暴露甲狀軟骨下角,在其下方約0.5cm處緊貼背側分離,即為RLN入喉點,有“喉不返神經(jīng)”時亦可在此處發(fā)現(xiàn)。(3)甲狀腺側后方尋找,緊貼甲狀腺背側由外向內分離,在氣管食管溝內可發(fā)現(xiàn)RLN。甲狀腺下動脈與RLN位置不恒定,從甲狀腺下動脈途徑入路顯露RLN可能比較簡單,這樣不需充分剝離,能判斷其走向以至于在術中不會誤傷就達到目的。不論采用何種方式,應注意:(1)術者應熟練掌握RLN正常解剖的走向或可能變異的走向。(2)解剖RLN的切口宜大以達到顯露充分,并且保證術野整潔。(3)清晰解剖甲狀腺下動脈至氣管食管溝間的手術區(qū)域,仔細辨認每一條縱行索狀物(如果發(fā)現(xiàn)銀白色索狀組織、表面有較多毛細血管者應考慮為RLN)。在此操作中忌諱鉗夾大塊組織、動作粗暴過度牽拉。(4)解剖RLN應以能辨認其走向為宜,不必要骨骼化,最好保留一層甲狀腺假被膜。(5)緊貼腺體處理甲狀腺中、下極的所有進出血管。(6)經(jīng)仔細探查仍未能顯露RLN的情況時則應懷疑可能存在“不返的