抗菌藥物整治中的抗生素定位

抗菌藥物整治中的抗生素選擇

衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號）《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕28號）《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕30號）《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》-2011（56號）2011-5-16北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細(xì)則2011-8-3《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》2011-9-6全國22省市抗菌藥物飛行檢查

2011-9至2013年全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

檢查項(xiàng)目（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（100分）條例、法規(guī)制定相關(guān)職能科室的設(shè)置（感染科、臨床藥師）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況（100分）抗生素使用率（門診、住院）抗生素使用強(qiáng)度（DDD）（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（100分）

總共300分，180分為合格線飛行檢查的啟示（一）醫(yī)院管理體系有待進(jìn)一步落實(shí)（二）醫(yī)院信息化程度差別較大（三）抗菌藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象任然存在抗生素使用強(qiáng)度（DDD）過大（四）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物問題仍然突出3.抗菌藥物使用強(qiáng)度-計(jì)算公式抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.3.DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）阿莫西林1克頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=

3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefinedDailyDosesDDD常見中-重度抗感染治療方案的DDD數(shù)比較藥品名稱DDD值日使用劑量DDD數(shù)（WHO-ATC）美羅培南21.0q8h1.5亞胺培南20.5q8h0.75頭孢哌酮-舒巴坦43.0q8h1.5特治星144.5q8h0.86頭孢曲松22.0qd1頭孢吡肟22.0q12h2聯(lián)合用藥甲硝唑1.50.5q8h1頭孢呋辛31.5q8h1.5頭孢噻肟42.0q8h1.5單藥治療、二重感染、附加損害新政下的臨床對策正確區(qū)分感染、定植、污染正確的經(jīng)驗(yàn)性治療正確的正對患者群體正確的把握藥物特性、劑量和療程正確的考慮單用還是聯(lián)合有效地降低抗生素使用率有效降低抗生素使用強(qiáng)度對呼吸道標(biāo)本的臨床意義判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12在ICU中院內(nèi)感染的意義大過細(xì)菌本身侵襲性的意義ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異臨床最大的困難CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582正確經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)考慮的因素診斷的正確性患者特點(diǎn)當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料(院內(nèi)感染爆發(fā)流行)抗生素治療的劑量、PK/PD1藥物治療過程中獲得性耐藥的幾率藥物作用細(xì)菌時(shí)內(nèi)毒素的釋放（2011IDSA）院內(nèi)感染G-菌占71%，

依次為大腸、肺克、銅綠和不動G-71%n=31002G+29%n=12668大腸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單孢菌不動桿菌腸桿菌汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液糞便傷口分泌物血液克雷伯菌屬15.3%大腸埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志賀菌屬80.7%金葡菌14.7%腸球菌21.0%大腸埃希菌16.7%大腸埃希菌11.5%不動桿菌12.8%克雷伯菌8.2%銅綠假單孢菌9.5%金葡菌7.7%銅綠假單胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌

8.9%克雷伯菌5.7%汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.腸桿菌科細(xì)菌在各類標(biāo)本中占主血液科病人常見的感染類型和特點(diǎn)84名急性髓性白血病病人280例FN感染部位感染部位感染部位不明137(49%)肺部以及上呼吸道感染48(17%)導(dǎo)尿管相關(guān)性感染45(16%)皮膚（包括會陰部）感染17(6%)其他33(12%)84名急性髓性白血病病人280例FN實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血標(biāo)本結(jié)果血標(biāo)本結(jié)果陽性N=165(59%)革蘭氏陰性菌70(25%)大腸埃希菌27(10%)肺炎克雷伯菌19(7%)陰溝腸桿菌7(2%)銅綠假單胞菌5(2%)其他12(4%)革蘭氏陽性菌94(33%)表皮葡萄球菌51(18%)其他43(15%)真菌1(0.4%)血標(biāo)本結(jié)果陰性N=114(41%)多數(shù)病人感染部位不明肺部感染多見G+菌和G-菌感染幾率相當(dāng)大腸埃希菌和葡萄球菌多見Leukemia&Lymphoma,March2008;49(3):495–501總菌株數(shù)：797株*華南4家醫(yī)院血液科標(biāo)本藥敏檢測結(jié)果（2010）腸桿菌科（大腸桿菌和克雷伯菌）

是血液并患者感染的最常見菌2011年華南地區(qū)血液科來源菌株構(gòu)成血液科前10位病原菌在不同標(biāo)本中的分布血液分泌物痰尿大腸埃希菌(n=105)36.2

7.07.625.7

肺炎克雷伯菌(n=70)34.3

2.928.6

8.6銅綠假單胞菌(n=65)24.6

6.230.8

3.1白色念珠菌(n=49)0.06.15.00.0屎腸球菌(n=45)0.06.711.13.0糞腸球菌(n=45)0.02.220.015.6金黃色葡萄球菌(n=45)20.04.413.30.0溶血性葡萄球菌(n=32)0.00.025.012.5表皮葡萄球菌(n=28)0.00.021.43.6鮑曼不動桿菌(n=28)10.710.725.07.1腸道內(nèi)源性感染亞胺培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟頭孢他啶頭孢西丁美羅培南血液科大腸埃希菌對碳青霉烯敏感性最高*