藥物涂層支架課件

藥物洗脫支架

(drug-elutingstentDES)

藥物洗脫支架

(drug-e1介入心臟病學的發(fā)展歷史1。第一例心臟導管術(shù)：1929年德國的一位年輕外科住院醫(yī)師WernerForssmann將一根導尿管插入自己的心臟。他于1956年被授于諾貝爾獎。2。第一例選擇性冠狀動脈造影：1958年美國Cleveland一名兒科醫(yī)師在向一例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外的將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，受此啟發(fā)，他設(shè)計了專用造影導管，開始了選擇性冠狀動脈造影介入心臟病學的發(fā)展歷史1。第一例心臟導管術(shù)：1922介入心臟病學的發(fā)展歷史3。第一例經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)(PTCA)：1977年9月，在瑞士蘇黎士，Gruentzig在1例清醒病人身上完成了世界上第一例，從此開創(chuàng)了介入心臟病學的新紀元。4。第一例冠狀動脈支架：1986年在法國圖盧茲工作的瑞士學者Sigwart首次將冠狀動脈支架用于人體，研究報告發(fā)表于1987年的《新英格蘭醫(yī)學雜志》，支架時代開始，隨后從1994年開始支架逐步廣泛應(yīng)用于臨床，但是支架術(shù)后再狹窄也成為PCI治療的“致命軟肋”介入心臟病學的發(fā)展歷史3。第一例經(jīng)皮冠狀動脈球囊3介入心臟病學的發(fā)展歷史5。藥物洗脫支架：2001年9月，在瑞典的歐洲心臟病學會上公布了著名的RAVEL試驗結(jié)果，RAVEL試驗顯示，與普通支架相比，Sirolimus洗脫支架(SES)組的7個月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當年AHA十大研究進展(TopTen)榜首。藥物洗脫支架的新紀元開始了介入心臟病學的發(fā)展歷史5。藥物洗脫支架：2001年4199119972003197919851994198820001982PTCADebulking

設(shè)備支架藥物釋放支架及放射治療回顧介入治療的歷史1991199720031979198519941988205冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀

(intracoronarystenting)冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)(PTCA)術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但是支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍高達20%~40%。ISR的防治又成為一個非常棘手的問題，已經(jīng)嚴重限制了PCI技術(shù)的開展。盡管采用了切割球囊，血管內(nèi)放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀

(intrac6藥物涂層支架課件7藥物涂層支架課件8近幾年來隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實驗和研究均表明：在預(yù)防再狹窄中具有獨特的應(yīng)用價值，因為其一方面可以減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮，另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細胞過度增生和抗血管重塑。DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個里程碑Drug-elutingStentfor

In-StentRestenosis近幾年來隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實驗和研究均9藥物涂層支架課件10DES的定義Drug-elutingStent就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架，通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架DES的定義Drug-elu11藥物涂層支架課件12DES的分類廣義的藥物涂層支架分為兩大類：1?？寡ㄋ幬锿繉又Ъ埽菏窃谥Ъ鼙砻姘涣柞Ｄ憠A，肝素，炭化物，硅炭合金等物質(zhì)，以減少血栓形成，從而減少再狹窄的形成。2?？乖鲋乘幬锿繉又Ъ埽菏峭ㄟ^支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，細胞等，通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過度增殖，從而降低再狹窄的發(fā)生.

現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES)

DES的分類廣義的藥物涂層支架13DES的結(jié)構(gòu)三個部分組成：A.支架系統(tǒng):其金屬支架部分和普通支架完全一樣。B.藥物釋放載體（如多聚體，生物吸收載體等）C.藥物：雷帕霉素(Rapamycin/Sirolimus)紫杉醇(PaclitaxeL)DES的結(jié)構(gòu)三個部分組成：14DES目前，由強生(Cordis)公司開發(fā)的雷帕霉素洗脫支架(SES,Cypher)和Boston公司開發(fā)的多聚紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)已經(jīng)相繼通過歐洲CEMark和美國FDA認證。其中Cordis公司的SES(Cypher)支架自2002年4月在歐洲獲得批準以來，已在全球被用于60余萬例患者。佳騰(Guidant)，美敦力(Medtronic)等公司的計劃也正在緊鑼密鼓的實施之中DES目前，由強生(C15藥物涂層支架課件16臨床應(yīng)用或研發(fā)中的主要DES支架公司品牌藥物支架釋放載體批準狀態(tài)CordisCypherCyPherSelectSirolimusSirolimusBxVelocityBxAngile雙層多聚物雙層多聚物CE+FDACEBostonTaxusSRTaxusMRPaclitaxelPaclitaxelExpress2Express2多聚物多聚物CE+FDA____GuidantChampionEverolimusEverolimusSStentMLVision生物吸收多聚物持久型多聚物__________MedtronicEndeavorABT-578DriverPC_____臨床應(yīng)用或研發(fā)中的主要DES支架公司品牌藥物支架釋放批準Co17藥物涂層支架課件18雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架19雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架1。雷帕霉素的藥理作用：

Rapamycin是一種疏水性大環(huán)內(nèi)酯抗生素，最初發(fā)現(xiàn)具有抗真菌作用，后來發(fā)現(xiàn)具有強有力的免疫抑制特性，1999年9月被美國FDA批準用于腎移植。其脂溶性特征使雷帕霉素較易穿透細胞膜，在動脈壁內(nèi)擴散和潴留；另外它可以與細胞受體FKBP12結(jié)合，以抑制平滑肌細胞和其他細胞從增殖周期的G1期向S期轉(zhuǎn)化，使細胞分裂處于靜止狀態(tài)，從而有較強的抗血管平滑肌增生作用，同時又不破壞健康的細胞。同時研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素具有高選擇性的雙重作用機制，既可有效的防止內(nèi)膜增生，又可降低炎性細胞的活性。由于其高選擇的作用機制，因此在限制新生內(nèi)膜增生的同時，并不影響血管損傷部位及支架植入部位的重新內(nèi)皮化。雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架1。雷帕霉素的藥理作用20雷帕霉素的分子結(jié)構(gòu)雷帕霉素的分子結(jié)構(gòu)21雷帕霉素洗脫支架的結(jié)構(gòu)雷帕霉素洗脫支架的結(jié)構(gòu)22雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架23紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)24

紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)

TAXUSExpress2Paclitaxel-ElutingCoronaryStent

紫杉醇的藥理作用:1.紫杉醇(TAXOL)是從紫杉（紅豆杉）樹皮中提取的一種強有力的抗腫瘤藥物，1993年被美國批準用于治療卵巢癌等惡性腫瘤，有顯著療效。2.具有高親脂性，可被細胞膜迅速攝取?？梢种萍毎奈⒐芟到y(tǒng)，后者調(diào)節(jié)再狹窄形成中的許多炎癥和增生過程。該藥也對細胞周期的M期產(chǎn)生作用，阻斷細胞的有絲分裂，使細胞死亡。3.具有較強的抗細胞增生，移行和信號轉(zhuǎn)錄作用4.紫杉醇洗脫支架是將紫杉醇與碳氫化合物為基礎(chǔ)的多聚體結(jié)合，使藥物可控制地雙相釋放至周圍組織，即支架植入后最初藥物大量釋放，然后在幾天內(nèi)緩慢釋放，使內(nèi)膜增生減少。紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)

25藥物涂層支架課件26藥物洗脫支架的安全性支架貼壁不全冠狀動脈瘤支架血栓藥物洗脫支架的安全性支架貼壁不全27藥物洗脫支架的適應(yīng)癥目前，SES主要推薦用于長度15~30mm,直徑2.5~3.5mm的denovo病變。最近美國也批準其用于慢性完全閉塞病變(CTO)。藥物洗脫支架的適應(yīng)癥目前，SES主要推薦用于長度28藥物涂層支架課件29藥物涂層支架課件30藥物涂層支架課件31ESC2005經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南

自從RAVEL

研究結(jié)果在2001

年ESC

大會上首次公布以來，藥物洗脫支架（DES）已成為PCI關(guān)注的焦點。迄今為止，有關(guān)Cypher

支架和Taxus

支架的多個前瞻性隨機臨床試驗已顯示了這兩種DES

在減少再狹窄和改善總體臨床結(jié)果方面的優(yōu)勢（與金屬裸支架相比）。ESC2005經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南自32根據(jù)目前的試驗資料（包括亞組分析），該指南推薦使用DES

的指證（Ⅱa

C

類）如下：小血管；慢行完全閉塞病變；分叉／開口病變；橋血管狹窄；胰島素依賴型糖尿?。欢嘀а懿∽?；無保護左主干狹窄；支架內(nèi)再狹窄。此外，“長病變”的指征為1/B類由于DES

術(shù)后的血栓問題值得密切關(guān)注，指南強烈建議氯吡格雷應(yīng)至少服用6

個月，且勿提前停藥。另外，若患者近期要接受大型非心臟手術(shù)，不

應(yīng)置入DES，選擇金屬裸支架是相對安全根據(jù)目前的試驗資料（包括亞組分析），該指南推薦使用DES

的33美國心臟協(xié)會2005年十大進展4.Benefitsofdrug-elutingstents,resultsfromRAVEL.

Afterthreeyears,therateofmajoradversecardiacevents(MACE)inpatientstreatedwithdrug-elutingstentswashalftherateofpatientstreatedwithbaremetalstents.

AtsixmonthsandoneyearthereweredramaticreductionsinclinicaleventsinpatientstreatedwiththeCypherstent.

AtthreeyearstheMACErate(whichincludesdeath,heartattackorrepeatprocedures)was15.8percentinthedrug-elutingstentgroupversus33.1percentinthecontrolgroup.

TheCypherstent,whichismadebyCordisCorporation,aJohnson&JohnsonCompany,iscoatedwithsirolimus,adrugthatreducesrestenosis(re-blockage)incoronaryarteriesproppedopenwithastent.Thestudyenrolled238menandwomen,averageage60,withnewlydiagnosedblockagesinasinglenative

coronaryartery.

Atthreeyears,outcomedatafrom113patientstreatedwithsirolimus-elutingstentsand114controlpatientswereavailableforanalysis.

ThedramaticdifferenceintheMACErateislargelyduetoasignificantlylo