心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉課件

心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉10/3/2023心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉7/28/20231特點心血管病變無法徹底糾正；急診、亞急診手術(shù)的術(shù)前準備不充分；無心臟手術(shù)時相應(yīng)的循環(huán)支持措施；需要進行的手術(shù)及疾病可加重循環(huán)負擔；心功能損害嚴重并伴有其他臟器損害的病人麻醉風險最大。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科特點心血管病變無法徹底糾正；7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科2術(shù)前評估先天性心臟病左向右分流：代表性疾病為PDA、ASD、VSD發(fā)育落后肺動脈高壓形成肺血流/體循環(huán)血流：＜1.5、＞1.5；分型：動力型、阻塞型形成機制、活動受限情況、心衰發(fā)作情況、X-ray片表現(xiàn)、心導(dǎo)管檢查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧試驗、降壓試驗活動受限，有心衰史艾森曼格氏綜合癥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科3術(shù)前評估先天性心臟病右向左分流：代表性疾病為TOF1)Hb＞200g/L,Hct＞60%2)明顯杵狀指和紫紺，SaO2＜

70%3)頻繁蹲踞4)主A騎跨＞50%5)肺血管及左心室發(fā)育差6)缺氧性發(fā)作10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科4術(shù)前評估瓣膜病1)病變性質(zhì)：狹窄比關(guān)閉不全危險性大；2)嚴重程度：狹窄程度、返流率大??；3)心肌損害：有無心衰；AS伴有暈厥、心絞痛、心衰三聯(lián)癥提示病情嚴重；4)肺動脈受累情況：是否伴有肺動脈高壓；5)綜合因素如下：10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科5術(shù)前評估瓣膜病綜合因素判斷：①瓣口狹窄程度MS（cm2）輕：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0。AS（cm2/m2）輕：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。②反流率MI輕：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。③肺A高壓（mmHg)：輕：30~40；中：40~70；重：＞70。④心衰史及心功能低下⑤多種心律失常⑥心胸比例＞50%10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科6術(shù)前評估瓣膜病綜合因素判斷中的幾個注意點：MS：LAP＞12mmHg,血管外肺水開始增多；LAP＞25mmHg,血管外肺水100%增多；肺動脈高壓形成，病情加重，且易誘發(fā)右心衰MI：隨二尖瓣環(huán)擴大，反流率增多，心臟再度擴大，擴大越明顯，心功能越差A(yù)S：左室肥厚，順應(yīng)性下降；跨瓣壓差(mmHg)輕：＞40；中：40~75；重：＞75。暈厥（3-4Y）、心絞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三聯(lián)癥；心臟驟停，必須電復(fù)律，心臟按壓往往不能奏效AI：心臟擴大在所有瓣膜病中最顯著，臨床上稱之為“牛心”10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科7術(shù)前評估冠心病不穩(wěn)定心絞痛，運動ECG陽性Ⅰ級:日常生活的體力活動不引起心絞痛，但在劇烈、節(jié)奏快、時間長的工作或娛樂時發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級:日常生活稍受限，平地行走>2條街區(qū)或蹬樓梯≥2層可誘發(fā)心絞痛。

Ⅲ級:日常生活體力明顯受限，平地行走1～2條街區(qū)或上一層樓梯即發(fā)生心絞痛。

Ⅳ級:稍活動甚或休息即發(fā)生心絞痛。

不穩(wěn)定性心絞痛，尤其Ⅲ-Ⅳ級者，圍手術(shù)期心梗發(fā)生率可達28％且死亡率高。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科8術(shù)前評估冠心病3~6月內(nèi)急性心肌梗塞（美國心臟協(xié)會、美國心臟醫(yī)師協(xié)會：＜6周）充血性心衰頑固性心律失常EF＜35%左主干或多支冠脈狹窄心臟擴大，活動后有呼吸困難、應(yīng)激超聲心動圖陽性休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)伴有中~重度高血壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科9術(shù)前評估心功能判斷1.NYHA心功能分級

1994年，美國紐約心臟學(xué)會（NYHA）對心功能分級進行了修訂，并收入了加拿大心血管病學(xué)會關(guān)于心絞痛癥狀分級的內(nèi)容Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般的體力活動不引起過度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（心功能代償期）10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科10術(shù)前評估心功能判斷1.NYHA心功能分級

Ⅱ級：患者有心臟病，體力活動稍受限制。休息時感覺舒適，但一般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅰ度或輕度心衰）Ⅲ級：患者有心臟病，體力活動大受限制，休息時尚感舒適，但比一般為輕的體力活動就會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅱ度或中度心衰）Ⅳ級：患者有心臟病，體力活動能力完全喪失。休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛。進行任何體力活動都會使癥狀加重（Ⅲ度或重度心衰）10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科11術(shù)前評估心功能判斷2.Killip泵功能分級

急性心肌梗塞發(fā)生泵衰竭時，Killip等按其程度將之分為四級：Ⅰ級：無心力衰竭的癥狀及體征，但PCWP可輕度升高。病死率0~5%Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺部羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律或其他心律失常，有肺淤血的X線表現(xiàn)。病死率10~20%Ⅲ級：重度心力衰竭，肺部羅音范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫。病死率35~40%Ⅳ級：心源性休克，血壓＜12kPa（90mmHg），少尿（＜20ml/h），皮膚濕冷，紫紺，呼吸急促，脈率＞100bpm。病死率85~95%10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科12術(shù)前評估心功能判斷3.Forrester分型

Forrester等提出，血流動力學(xué)指標肺毛細血管嵌壓（PCWP）與臨床表現(xiàn)肺淤血、肺水腫有相關(guān)關(guān)系：⑴當PCWP升至18~20mmHg時，開始出現(xiàn)肺淤血；⑵PCWP在20~25mmHg時，出現(xiàn)中度肺淤血；⑶PCWP在25~30mmHg時，出現(xiàn)重度肺淤血；⑷PCWP＞30mmHg時出現(xiàn)急性肺水腫。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科13術(shù)前評估心功能判斷3.Forrester分型Ⅰ型：既無肺淤血，又無末梢血流灌注不足，心功能處于代償狀態(tài)。無泵衰竭的臨床癥狀及體征。CI≥2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅱ型：有肺淤血，臨床表現(xiàn)有氣促、肺部羅音、X線胸片示肺淤血征象；但無末梢組織血流灌注不足表現(xiàn)。為常見的臨床類型，早期可無明顯的臨床表現(xiàn)。CI≥2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科14術(shù)前評估心功能判斷3.Forrester分型Ⅲ型：有末梢血流灌注不足的表現(xiàn)，如神經(jīng)遲鈍、皮膚濕冷、尿少、血壓降低等；但無肺淤血癥狀。CI＜2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅳ型：此型兼有肺淤血和末梢組織血流灌注不足，CI＜2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科15術(shù)前評估心功能判斷4.射血分數(shù)（ejectionfractionEF）

即心室每搏量與心室舒張末期容積的比值，是目前臨床上最常用的心功能指標。其正常值右心室為48%±6.0%，左心室為60%±7.0%。在臨床上，一次心梗無心衰者，EF0.4~0.55；EF0.25~0.40，絕大部分病人心功能為Ⅲ級，EF＜0.25時，心功能為Ⅳ級。LVEDP＞18mmHg，表明左室心功能差。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科16術(shù)前評估心功能判斷5.舒張功能

在超聲心動圖測定過程中所顯示出的E峰和A峰分別反映左室舒張早期和晚期的最大充盈率。左室舒張功能降低時，舒張早期充盈減少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常參考值E/A＞1.2±0.4）。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科17術(shù)前評估心臟病以外因素高齡高危手術(shù)：①急診大手術(shù)，尤其老年人；②主動脈或其他大血管手術(shù)；③外周血管手術(shù)；④長時間手術(shù)(>4h)、大量體液移位和(或)失血較多。

腦血管疾病史術(shù)前胰島素治療術(shù)前血清肌酐＞2mg/dl10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心臟病以外因素7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科18麻醉前準備抗感染，尤其是肺部感染，對某些先心和瓣膜病人非常重要；心功能不全患者調(diào)整心功能（洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、兒茶酚胺類、鈣增敏劑等）；冠心病患者的冠脈血流維護與心肌氧耗的控制；心律失常的治療；相關(guān)疾病的治療（糖尿病、高血壓等）；術(shù)前用藥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉前準備抗感染，尤其是肺部感染，對某些先心和瓣膜病人非常重19麻醉方法椎管內(nèi)麻醉全身麻醉復(fù)合麻醉10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉方法椎管內(nèi)麻醉7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科20麻醉管理先天性心臟病左向右分流病人手術(shù)的麻醉管理要點：控制肺血流量（椎管內(nèi)麻醉、保持足夠的麻醉深度、血管擴張藥、防止輸液過量）大的缺損、肺動脈高壓、雙向分流肺血流量↑肺動脈壓↑左心室容量負荷↑肺間質(zhì)水腫10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理先天性心臟病肺血流量↑肺動脈壓↑左心室容量負荷↑肺間21麻醉管理先天性心臟病右向左分流病人手術(shù)的麻醉管理要點：在室缺水平減少右向左分流右室流出道的處理（防止肺動脈圓錐痙攣缺氧性發(fā)作）側(cè)枝循環(huán)與肺內(nèi)血流量靜脈通路防止氣栓和血栓形成SaO2的控制麻醉深度10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科22麻醉管理瓣膜病MS病人手術(shù)的麻醉管理要點：液體容量控制避免頭低位控制心室率避免使用強力擴血管藥對于伴有肺動脈高壓患者注意誘發(fā)肺動脈壓升高因素（組織胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、CO2、缺氧、麻醉淺等）維持膠體滲透壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科23麻醉管理瓣膜病MI病人手術(shù)的麻醉管理要點：控制略偏快的心率，減少返流率，即減少左心室向左心房返流的血量維持適當?shù)捏w循環(huán)阻力，增加前向性血流避免心肌抑制，必要時強心維持膠體滲透壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科24麻醉管理瓣膜病AS病人手術(shù)的麻醉管理要點：控制并保持竇性心律避免麻醉過淺可以使用選擇性擴張冠脈的藥物避免使用強力擴血管藥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科25麻醉管理瓣膜病AI病人手術(shù)的麻醉管理要點：維持略偏快的心率注意前負荷的控制舒張壓不宜過高或過低避免心肌抑制，必要時強心全麻控制性正壓通氣時，注意對心臟的影響10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科26麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉：心臟功能尚好，病人能配合手術(shù)范圍較局限全身麻醉：上腹部以上手術(shù)估計術(shù)中血容量有較大波動心功能差或極度緊張病人

10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科27麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用：綜合兩種方法的優(yōu)點，具有應(yīng)激反應(yīng)輕，血壓心率平穩(wěn)，由于減少全麻用藥病人術(shù)后清醒快，蘇醒期間有良好鎮(zhèn)痛保證因此蘇醒過程平穩(wěn)，兼可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。應(yīng)用中應(yīng)注意掌握硬膜外用藥濃度和用量，注意避免麻醉誘導(dǎo)期低血壓?？鼓委煵∪藨?yīng)掌握硬膜外麻醉適應(yīng)癥。全麻方法很多，不存在適用于所有病人的"最佳麻醉方法"。宜根據(jù)病人具體情況選擇適宜麻醉方法和藥物。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科28麻醉管理冠心病有關(guān)指標控制：HR、BP、CONSTRACTION10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科29麻醉管理冠心病心肌氧供需平衡的維持：①血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20％。②平均動脈壓（MAP）－肺毛細血管嵌壓（PCWP）＞55mmHg。③MAP（以mmHg計）與心率的比值＞1；④維持收縮壓在90mmHg以上。⑤尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降。