基于rec的處方點(diǎn)評(píng)流程的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

基于rec的處方點(diǎn)評(píng)流程的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

關(guān)于處方評(píng)論，近年來(lái)，一些醫(yī)院取得了良好的宣傳效果和良好的效果，并得到了政府和專(zhuān)家的充分認(rèn)可。2007年5月1日,衛(wèi)生部頒布實(shí)施了《處方管理辦法》,將處方點(diǎn)評(píng)工作納入其中,處方點(diǎn)評(píng)工作逐步得到推廣,但由于我國(guó)各地區(qū)各醫(yī)院工作開(kāi)展的程度、方法及效果各不相同,沒(méi)有統(tǒng)一的模式可遵循。2010年2月10日,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)發(fā)布后,醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作逐步有了統(tǒng)一的行動(dòng)指南。為了促進(jìn)《規(guī)范》的實(shí)施,建立健全的規(guī)章制度,制定處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)施細(xì)則,筆者在甘肅省清水縣人民醫(yī)院衛(wèi)生支農(nóng)期間,同醫(yī)院相關(guān)部門(mén)協(xié)作,制定了處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,并應(yīng)用數(shù)據(jù)錄入與管理軟件EpiData3.1,建立處方點(diǎn)評(píng)軟件,有效避免了因人為因素導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)疏漏。該軟件還與Excel軟件統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能結(jié)合,直接生成處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,減輕了人員的勞動(dòng)強(qiáng)度?，F(xiàn)將EpiData3.1數(shù)據(jù)管理軟件結(jié)合Excel軟件用于醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的具體情況介紹如下,以供借鑒。1執(zhí)行內(nèi)容1.1關(guān)于藥物臨床使用適宜性的法律法規(guī)及規(guī)范在制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的過(guò)程中,為了準(zhǔn)確地把握現(xiàn)有的各項(xiàng)法律法規(guī)、管理辦法及規(guī)范,避免制定相應(yīng)制度時(shí)出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤,我們參閱了《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》等法律及文件精神,重點(diǎn)參考了《規(guī)范》。關(guān)于《規(guī)范》中要求評(píng)價(jià)的藥物臨床使用的適宜性(適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌等)問(wèn)題,需要醫(yī)師及藥師參考相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍及文獻(xiàn)資料,在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中予以簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。關(guān)于點(diǎn)評(píng)后結(jié)果的信息反饋及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的干預(yù)措施,目前較多采用公示、獎(jiǎng)懲等辦法,形式多種多樣,在此不予介紹。1.2入與管理模式入與管理模式EpiData3.1數(shù)據(jù)管理軟件是一款免費(fèi)的數(shù)據(jù)錄入與管理軟件,廣泛應(yīng)用于醫(yī)院中需要數(shù)據(jù)采集、錄入與管理的許多領(lǐng)域,如實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的錄入與管理、新藥及疫苗臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)管理等,有人也嘗試將該軟件用于醫(yī)院的處方監(jiān)測(cè)1.3有關(guān)軟件設(shè)計(jì)和工作流，請(qǐng)參考本文1.4模塊功能描述1.4.1處方本構(gòu)模型本模塊由4部分組成,分別為:(1)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄及編碼信息。該部分生成數(shù)據(jù)庫(kù)記錄編號(hào),錄入處方編碼,生成點(diǎn)評(píng)日期。數(shù)據(jù)庫(kù)記錄編號(hào)及處方人工編碼一一對(duì)應(yīng),便于任一處方在數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄的定位。(2)處方抽樣辦法及科室分類(lèi)信息。該部分用于記錄處方的抽樣方法(等差抽樣、隨機(jī)抽樣)及科室分類(lèi)信息。(3)處方有效性評(píng)價(jià)。該部分進(jìn)行處方的有效性評(píng)價(jià),根據(jù)《處方管理辦法》,審核處方是否超出有效期,并對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行審查。(4)處方分類(lèi)信息。該部分首先審查西藥處方、中成藥處方和中藥飲片處方是否單獨(dú)開(kāi)具,再按普通處方、麻醉藥品處方、精神藥品處方和中藥飲片處方自動(dòng)引導(dǎo)至相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)位置。1.4.2處方的基本要求本模塊主要功能也分為4部分,分別為:(1)處方的分類(lèi)及有效性審查。用于考察處方所屬類(lèi)別,如:兒科、急診、普通處方,所用處方是否正確,處方印刷用紙是否正確等。(2)處方書(shū)寫(xiě)的完整性及內(nèi)容審核。即處方的前記、正文、后記及其他是否符合要求,關(guān)于這部分的書(shū)寫(xiě)要求具體參見(jiàn)《處方管理辦法》及《規(guī)范》。(3)用藥適宜性審查。(4)用藥不適宜處方及超常處方問(wèn)題匯總。設(shè)計(jì)該部分是為了便于統(tǒng)計(jì)分析,有些是對(duì)正文部分點(diǎn)評(píng)內(nèi)容的總結(jié),質(zhì)控程序可根據(jù)正文內(nèi)容自動(dòng)填寫(xiě),不需要重復(fù)錄入。1.4.3宜性審查麻醉藥品處方的點(diǎn)評(píng)與普通處方點(diǎn)評(píng)模塊的后3部分基本相同。針對(duì)麻醉藥品專(zhuān)用處方的使用、書(shū)寫(xiě)及用藥適宜性進(jìn)行審查。對(duì)于麻醉藥品專(zhuān)用處方,要求符合現(xiàn)有《處方管理辦法》的格式要求。對(duì)于處方的書(shū)寫(xiě),分前記、正文及后記3部分審查,不同之處在于:前記部分要求增加患者的身份證號(hào)及代辦人的身份證號(hào),正文部分對(duì)處方用量根據(jù)病情及就診部門(mén)作出嚴(yán)格規(guī)定,后記部分對(duì)醫(yī)師及調(diào)配、核對(duì)等藥師的資質(zhì)有更嚴(yán)格的要求。1.4.4處方書(shū)寫(xiě),堅(jiān)持同麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)模塊,分為3部分,分別為:(1)對(duì)處方進(jìn)行審查。要求使用專(zhuān)用處方,第一類(lèi)精神藥品處方為淡粉色,注明“精一”;第二類(lèi)精神藥品處方為白色,注明“精二”,二者不能混用。(2)關(guān)于處方書(shū)寫(xiě),第一類(lèi)精神藥品要求前記部分寫(xiě)清患者的身份證號(hào)及代辦人的身份證號(hào)。前記中其他項(xiàng)目、正文及后記內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)要求同普通處方,正文部分處方用量應(yīng)按照病情及住院或門(mén)診患者根據(jù)《處方管理辦法》進(jìn)行審查,后記部分對(duì)醫(yī)師、調(diào)配及核對(duì)的藥師進(jìn)行資質(zhì)審查。1.4.5在“君、臣、佐、使”順序排列,并加“牌子”的要求,將藥品研磨、制備成藥品右同普通處方點(diǎn)評(píng)模塊,但要求處方必須單獨(dú)開(kāi)具,正文部分藥物的書(shū)寫(xiě)要按照“君、臣、佐、使”的順序排列;要將調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方并加括號(hào),如布包、先煎、后下等;對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。1.4.6數(shù)據(jù)處理的模塊1.5數(shù)據(jù)錄入功能實(shí)現(xiàn)該錄入系統(tǒng)通過(guò)QES文件進(jìn)行編程。QES文件系數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)文件決定數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)。依據(jù)數(shù)據(jù)采集目的、采集的對(duì)象及所能收集到的資料設(shè)計(jì)QES文件,整體進(jìn)行規(guī)劃。對(duì)每一變量,定義適當(dāng)?shù)淖兞棵?便于查找和篩選)、變量類(lèi)型(支持的格式有數(shù)值型、字符型、日期型和特殊型)、變量長(zhǎng)度(恰當(dāng)?shù)脑O(shè)置對(duì)減少錄入的工作量、質(zhì)控很有幫助),并進(jìn)行簡(jiǎn)要的注釋(便于數(shù)據(jù)錄入時(shí)參照)。其格式為:變量名-注釋-字段類(lèi)型及長(zhǎng)度(用字段編輯器編制,見(jiàn)圖2)。編制的QES文件,即醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)軟件中錄入系統(tǒng)的編程界面見(jiàn)圖3。QES文件編制完畢后,按“2生成REC文件”,即自動(dòng)生成REC文件,也就是醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)軟件中錄入系統(tǒng)的錄入界面,也是數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)軟件中錄入系統(tǒng)的錄入界面見(jiàn)圖4。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)軟件的錄入系統(tǒng)中還包括CHK文件。CHK文件系核查文件,存放CHECK程序,主要用于質(zhì)量控制,可幫助錄入人員避免部分錄入錯(cuò)誤、提高錄入速度。在數(shù)據(jù)的錄入過(guò)程中,CHECK程序會(huì)根據(jù)設(shè)置的條件,實(shí)時(shí)檢查錄入數(shù)據(jù)的合理性、正確性,起到保障數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量的作用。同時(shí)通過(guò)設(shè)置CHK文件,還可以控制數(shù)據(jù)錄入的流程,大幅度縮短錄入時(shí)間。對(duì)于錄入頻次較高的數(shù)據(jù)設(shè)置選項(xiàng),可以簡(jiǎn)化操作。具體編制方法見(jiàn)軟件說(shuō)明。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)軟件中錄入系統(tǒng)的功能界面見(jiàn)圖5。完成上述文件的編制后,即可進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理、檢查核對(duì)和數(shù)據(jù)導(dǎo)出。1.6數(shù)據(jù)導(dǎo)入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理EpiData3.1為數(shù)據(jù)錄入及管理軟件,其錄入的數(shù)據(jù)還需要導(dǎo)入相應(yīng)的應(yīng)用軟件,便于進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。為此,我們用Excel2003編制了相應(yīng)的工作簿,將EpiData3.1導(dǎo)出的Excel格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入其中,自動(dòng)完成統(tǒng)計(jì)分析后,生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表,便于打印輸出。本工作簿由數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)計(jì)分析頁(yè)面、報(bào)表頁(yè)面3部分構(gòu)成。數(shù)據(jù)庫(kù)用于導(dǎo)入EpiData3.1數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)分析頁(yè)面用于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及計(jì)算,報(bào)表頁(yè)面用于生成處方點(diǎn)評(píng)報(bào)表。為了有效地保護(hù)數(shù)據(jù)及單元格計(jì)算公式,避免操作失誤修改,而造成計(jì)算錯(cuò)誤,我們還對(duì)工作表部分區(qū)域進(jìn)行了密碼保護(hù),對(duì)統(tǒng)計(jì)分析頁(yè)面進(jìn)行了隱藏,這樣可以有效減少因人為因素而造成的錯(cuò)誤。另外,報(bào)表部分分為3部分,分別為“處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及科室分布”,“不規(guī)范處方結(jié)果(包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方3部分)”,“存在的問(wèn)題及分析”。普通處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表首頁(yè)見(jiàn)圖6。2處方的抽樣與號(hào)碼根據(jù)評(píng)價(jià)需要,經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)小組討論,抽取適當(dāng)時(shí)段的處方,作為處方點(diǎn)評(píng)的樣本。如以天、周、月、季度、年等為單位選擇點(diǎn)評(píng)時(shí)段。取該時(shí)段的所有處方,按發(fā)藥時(shí)間先后順序編號(hào)。處方的抽樣采用隨機(jī)方法,在Excel軟件中進(jìn)行。下面以某日門(mén)診處方為例介紹處方點(diǎn)評(píng)操作流程。2.1彈出抽樣材料選取某日門(mén)診處方328張(不含麻醉藥品及精神藥品處方),按發(fā)藥先后順序編號(hào),每一處方有唯一編號(hào)。從1~328,將該組數(shù)據(jù)輸入Excel工作表(排成1行或1列)。在菜單欄中選擇“工具→數(shù)據(jù)分析→抽樣”,彈出抽樣對(duì)話(huà)框。在“輸入?yún)^(qū)域”輸入或選取數(shù)據(jù),“抽樣方法”中選擇“隨機(jī)”,樣本數(shù)填寫(xiě)“100”,“輸出選項(xiàng)”中點(diǎn)“新工作表組”,點(diǎn)“確定”,即生成1組隨機(jī)數(shù)字,再按隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處方抽樣。2.2抗辯藥藥品注意事項(xiàng)將裝有QES、REC、CHK原始文件及Excel統(tǒng)計(jì)分析工作表的文件夾拷貝至儲(chǔ)存本次點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)的文件目錄下,并以處方來(lái)源及點(diǎn)評(píng)日期重命名。在開(kāi)始菜單中打開(kāi)EpiData3.1,在工具欄點(diǎn)擊“4數(shù)據(jù)錄入”調(diào)取REC文件,取處方,依REC文件的提示,逐項(xiàng)錄入點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。如“1.5”項(xiàng)下所示,每條記錄由特定的變量名、注釋及字段3部分組成,可根據(jù)注釋提示,錄入點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。在錄入過(guò)程中,有些變量由程序自動(dòng)產(chǎn)生結(jié)果,不需手動(dòng)錄入,如數(shù)據(jù)庫(kù)記錄編號(hào)、錄入日期等;有些變量已有選項(xiàng),可按F9選擇,如科室:內(nèi)科、外科、中西科、急診科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、五官科;有些變量需要填寫(xiě),如患者年齡;有些變量沒(méi)有變化,與前一處方相同,直接按“enter”確認(rèn)即可;有些問(wèn)題回答后需做備注,可手動(dòng)填寫(xiě)備注項(xiàng),如v54a處方用藥與臨床診斷是否相同,如選否,則填寫(xiě)備注項(xiàng)v54b說(shuō)明。現(xiàn)以一張兒科處方為例,介紹點(diǎn)評(píng)過(guò)程。首先錄入第1模塊內(nèi)容:一般信息:“v1處方編號(hào)”;“v2處方抽樣方法”:“隨機(jī)抽樣”;“v4科室”:“兒科”。有效性審查:“v5a是否當(dāng)日處方”:“是”,如非當(dāng)日處方,則填“否”并填寫(xiě)v5b處方開(kāi)具日期;“v7醫(yī)師開(kāi)具該處方的資質(zhì)”:“是”。處方分類(lèi)信息:引導(dǎo)程序進(jìn)入相應(yīng)模塊進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。按變量先后依次選擇“v8a西藥處方或中成藥處方”:“是”→“v9是否普通處方”:“是”,則轉(zhuǎn)入普通處方點(diǎn)評(píng)模塊。在普通處方點(diǎn)評(píng)模塊中,首先進(jìn)入“關(guān)于處方選擇的評(píng)價(jià)”小模塊。選“v12a是否兒科處方”:“是”;“v12b處方選用是否正確(包括處方用紙淡綠色,右上角有兒科字樣)”:“是”,則跳轉(zhuǎn)至“關(guān)于處方書(shū)寫(xiě)的評(píng)價(jià)”模塊。本模塊分成“處方前記”、“處方正文”、“處方后記”及“其他”4部分,包含53個(gè)變量,按《規(guī)范》要求對(duì)處方進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)。該部分“處方前記”用來(lái)考核患者必要信息的填寫(xiě)情況;“正文部分”用來(lái)采集藥品的使用信息,如藥品品種數(shù)、注射劑、抗生素的使用信息等,并對(duì)書(shū)寫(xiě)格式進(jìn)行考核;“后記部分”評(píng)價(jià)藥品的調(diào)劑情況;“其他”用來(lái)補(bǔ)充評(píng)價(jià)一些必要信息。按變量先后依次回答即可。該兒科處方正文部分點(diǎn)評(píng):“v26藥品品種數(shù)”:“5”;“v27a通用名稱(chēng)的使用”:“是”;“v27b通用名稱(chēng)數(shù)”:“5”;“v28是否有抗生素”:“是”;“v29是否有注射劑”:“是”;“v30~v38”,對(duì)藥品的規(guī)格、用量、處方量、用法進(jìn)行了考核。上述步驟完成后,跳轉(zhuǎn)至“用藥適宜性評(píng)價(jià)”模塊。本部分有29個(gè)變量,對(duì)用藥適宜性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。本處方因有“皮試”藥品,因此在填寫(xiě)“v51是否有皮試藥品”、“v52是否皮試”及“v53是否注明皮試結(jié)果”時(shí)均回答“是”?！皏54a處方用藥與臨床診斷是否相符”,因本處方用于治療上呼吸道感染,抗生素應(yīng)用符合要求,葡萄糖注射液用于輸注注射用頭孢唑林鈉,另外3種口服藥物用于抗病毒治療、鎮(zhèn)咳及解熱鎮(zhèn)痛抗炎治療,因此結(jié)果選“是”,用量也沒(méi)有超出規(guī)定的范圍,也無(wú)可查閱的藥物相互作用資料,依次填寫(xiě)相應(yīng)變量結(jié)果,完成點(diǎn)評(píng)過(guò)程。2.3組未獨(dú)立完成造林并驗(yàn)證為了避免錄入錯(cuò)誤,確保點(diǎn)評(píng)結(jié)果真實(shí)客觀,保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,同一處方需要2個(gè)人各自獨(dú)立完成點(diǎn)評(píng)。所有處方均完成點(diǎn)評(píng)后,2組數(shù)據(jù)用軟件進(jìn)行校對(duì),找出結(jié)果不同的地方,進(jìn)行核對(duì),糾正錯(cuò)誤;對(duì)有異議的地方,組織點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行討論。校正方法如下:點(diǎn)擊菜單“數(shù)據(jù)處理→一致性檢驗(yàn)→調(diào)取兩份數(shù)據(jù)→確定”,即完成數(shù)據(jù)校正。2.4選擇記錄,點(diǎn)“確定”,選擇記錄,并在使用rec數(shù)據(jù)校正完成后,點(diǎn)擊“6數(shù)據(jù)導(dǎo)出→導(dǎo)出為xls文件”,打開(kāi)“將REC文件導(dǎo)出為Excel文件”的對(duì)話(huà)框,選擇變量和保存路徑,“選擇記錄”為“全部記錄”,點(diǎn)“確定”,數(shù)據(jù)導(dǎo)出完成。2.5生成處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表打開(kāi)導(dǎo)出的Excel文件,復(fù)制所有數(shù)據(jù),粘貼至“統(tǒng)計(jì)分析工作簿”的數(shù)據(jù)庫(kù)工作表,即生成處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,即完成本次處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程。3處方點(diǎn)評(píng)軟件工作流程按照處方點(diǎn)評(píng)工作流程及所需功能,設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)軟件,其中包括7大模塊,分別為:處方抽樣辦法、有效性及一般分類(lèi)信息模塊,普通處方點(diǎn)評(píng)模塊,麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)模塊,精神藥品處方點(diǎn)評(píng)模塊,中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)模塊,數(shù)據(jù)處理模塊,結(jié)果輸出模塊。處方點(diǎn)評(píng)軟件工作流程圖見(jiàn)圖1。該模塊在Excel工作表中編制和實(shí)現(xiàn)。1.4.7處方點(diǎn)評(píng)工作流程及效果該模塊包含4個(gè)工作表,分別為普通處方評(píng)價(jià)分析表、麻醉藥品處方評(píng)價(jià)分析表、精神藥品處方評(píng)價(jià)分析表、中藥飲片處方評(píng)價(jià)分析表。其結(jié)構(gòu)根據(jù)《規(guī)范》編制,用于生成和打印處方點(diǎn)評(píng)報(bào)表。該部分內(nèi)容不需要點(diǎn)評(píng)人員自己操作,在數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入后即自動(dòng)生成,其內(nèi)容可查看或直接打印。本文用EpiData數(shù)據(jù)管理軟件結(jié)合Excel軟件進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),有效地應(yīng)用2種軟件各自的優(yōu)點(diǎn)及長(zhǎng)處,以數(shù)據(jù)錄入頁(yè)面為指導(dǎo)進(jìn)行點(diǎn)評(píng),避免因個(gè)人因素引起信息疏漏。質(zhì)控程序的運(yùn)用,減少