院科兩級管理制度電子版（四篇）

第16頁共16頁院科兩級?管理制度?電子版?為進一步?提高醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)?量，持續(xù)?改進醫(yī)院?診療工作?，落實院?科兩級質(zhì)?量管理與?質(zhì)量控制?，確保醫(yī)?院質(zhì)量與?安全，特?制定本制?度。一?、建立健?全院科兩?級質(zhì)量管?理體系?（一）醫(yī)?院成立醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會?1、人員?組成。由?院領(lǐng)導(dǎo)、?相關(guān)職能?科室及臨?床、醫(yī)技?科室負責(zé)?人組成。?2、職?責(zé)：（?1）在院?長領(lǐng)導(dǎo)下?，對全院?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理進行監(jiān)?督、檢查?、指導(dǎo)。?（2）?委員會依?據(jù)有關(guān)法?律、法規(guī)?、標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合本院?實際，修?訂和完善?醫(yī)院質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)，并?對全院醫(yī)?院質(zhì)量與?安全進行?全面監(jiān)督?、檢查、?評價，促?進醫(yī)院質(zhì)?量與安全?持續(xù)提高?。（3?）檢查和?指導(dǎo)各科?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理小組制?定切實可?行的質(zhì)量?管理方案?，落實醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?目標(biāo)、計?劃、效果?評價及獎?懲措施。?（4）?開展醫(yī)務(wù)?人員質(zhì)量?意識教育?，對新職?工和進修?、實習(xí)人?員進行崗?前培訓(xùn)，?進行質(zhì)量?管理教育?。（5?）定期對?醫(yī)院質(zhì)量?與安全問?題進行分?析研討，?及時向院?領(lǐng)導(dǎo)及相?關(guān)職能科?室反饋，?提出提高?醫(yī)院質(zhì)量?與安全的?具體措施?和建議，?提出修訂?和完善管?理規(guī)定的?意見。?（6）定?期召開各?質(zhì)量管理?委員會全?體會議，?遇有特殊?情況隨時?召開，研?究質(zhì)量與?安全問題?，總結(jié)工?作。（?7）醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會的執(zhí)?行部門是?質(zhì)量管理?科，負責(zé)?執(zhí)行醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會議定?事項，承?辦委員會?日常事務(wù)?工作。?（二）科?室成立質(zhì)?量與安全?管理小組?1、人?員組成。?由科主任?、副主任?、護士長?及高年資?醫(yī)師、護?師組成。?2、職?責(zé)：（?1）在醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會指?導(dǎo)下，對?本科室質(zhì)?量與安全?進行經(jīng)常?性檢查。?（2）?檢查本科?室質(zhì)量上?的薄弱環(huán)?節(jié)、不安?全因素以?及診療常?規(guī)、操作?規(guī)范、醫(yī)?院規(guī)章制?度、各級?各類人員?崗位職責(zé)?的落實情?況。（?3）依據(jù)?檢查情況?提出獎懲?意見，與?目標(biāo)管理?績效考核?掛鉤。?（4）定?期向醫(yī)院?質(zhì)量管理?委員會報?告本科室?質(zhì)量與安?全管理工?作情況以?及對加強?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理控制工?作的意見?和建議。?（5）?每月至少?召開一次?科室質(zhì)控?小組會議?，分析探?討科內(nèi)質(zhì)?量與安全?狀況、存?在問題以?及改進措?施，做好?會議記錄?。二、?診療質(zhì)量?監(jiān)督管理?的方式?（一）科?級監(jiān)控。?即定點監(jiān)?控，每月?進行一次?，由各科?室自我進?行檢查監(jiān)?控，發(fā)現(xiàn)?問題及時?改進。?（二）院?級監(jiān)控：?1、每?月監(jiān)控。?每月一次?，由質(zhì)量?管理科、?醫(yī)務(wù)科、?感染管理?科、護理?部等科室?進行監(jiān)控?，監(jiān)控目?標(biāo)主要為?病案質(zhì)量?、各種統(tǒng)?計指標(biāo)、?醫(yī)院感染?、傳染病?報告等；?對科級監(jiān)?控情況進?行匯總、?評價；同?時對住院?病歷進行?抽查；對?單病種質(zhì)?量及醫(yī)療?缺陷進行?監(jiān)控；不?定期對重?點問題進?行督查。?2、每?季監(jiān)控。?每季度進?行一次，?由院長對?全院醫(yī)院?質(zhì)量與安?全進行考?核與綜合?評價，提?出處理意?見；并對?科級監(jiān)控?情況進行?評價；同?時由醫(yī)院?病案室對?已出院的?病案進行?檢查。?3、環(huán)節(jié)?監(jiān)控。對?各項醫(yī)療?活動中的?質(zhì)量與安?全進行動?態(tài)監(jiān)控。?4、終?末監(jiān)控。?每個病人?診療活動?完畢的醫(yī)?療質(zhì)量與?安全總評?監(jiān)控。?三、診療?質(zhì)量監(jiān)督?管理的具?體措施?（一）針?對醫(yī)院制?定的各項?制度進行?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理的科級?監(jiān)控及院?級監(jiān)控，?持續(xù)落實?、檢查、?考核、評?價、反饋?、監(jiān)督、?改進。?1、落實?和檢查《?首診負責(zé)?制》、《?三級醫(yī)師?查房制度?》、《分?級護理制?度》、《?疑難病例?討論制度?》、《會?診制度》?、《危重?病人搶救?制度》、?《術(shù)前討?論制度》?、《死亡?病例討論?制度》、?《查對制?度》、《?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度》、《?交接班制?度》、《?技術(shù)準(zhǔn)入?制度》、?《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院制度》?、《手術(shù)?分級制度?》、《醫(yī)?療過失行?為和醫(yī)療?事故責(zé)任?追究制度?》、《臨?床用血申?請及審核?管理制度?》等。?2、對病?歷進行環(huán)?節(jié)監(jiān)控和?終末監(jiān)控?，落實和?檢查有關(guān)?病案各項?制度，如?《病歷書?寫基本規(guī)?范》、《?住院出院?病歷質(zhì)量?評定標(biāo)準(zhǔn)?》、《病?歷管理規(guī)?定》等。?3、合?理用藥情?況?！犊?生素臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》、?《抗菌藥?物的分級?使用制度?》及有關(guān)?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?整治的各?項相關(guān)指?標(biāo)的落實?情況等。?4、落?實和檢查?《單病種?質(zhì)量控制?方案與考?核制度》?。5、?落實和檢?查《醫(yī)患?溝通制度?》和《病?情告知制?度》的執(zhí)?行情況。?6、有?效防范、?控制醫(yī)療?風(fēng)險，及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院質(zhì)量與?安全和安?全隱患，?落實《醫(yī)?療糾紛防?范預(yù)案》?和《醫(yī)療?糾紛應(yīng)急?處理預(yù)案?》等。?7、加強?院感指標(biāo)?的達標(biāo)管?理，落實?和檢查《?突發(fā)醫(yī)院?感染事件?應(yīng)急預(yù)案?》、《醫(yī)?院感染監(jiān)?測制度》?、《醫(yī)院?感染報告?制度》等?。8、?加強傳染?病的及時?報告，落?實和檢查?《傳染病?疫情報告?制度》。?四、建?立完善的?診療質(zhì)量?評價和反?饋機制?（一）現(xiàn)?場反饋和?處理。在?平時的院?科兩級監(jiān)?控中，及?時對發(fā)現(xiàn)?的診療缺?陷、錯誤?進行指出?并糾正。?（二）?院辦公會?通報。對?在績效考?核檢查中?發(fā)現(xiàn)的重?點及普遍?存在的一?些診療質(zhì)?量問題在?院辦公會?上進行通?報，通過?《醫(yī)院管?理通報》?反饋給科?室，要求?各科室及?時改進。?（三）?每季度的?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會?的綜合績?效考核總?結(jié)評價：?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會?對每季度?的質(zhì)量考?核進行匯?總、評價?，根據(jù)匯?總結(jié)果一?方面在院?辦公會上?公布，另?一方面與?各科的績?效考核掛?鉤。（?四）每季?度的質(zhì)量?考核結(jié)果?匯總與年?度的評先?、評優(yōu)，?年度考核?及職稱聘?任相結(jié)合?。（五?）建立個?人醫(yī)院質(zhì)?量與安全?檔案，與?個人的技?術(shù)檔案相?結(jié)合，將?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理中的各?項考核結(jié)?果納入個?人的質(zhì)量?管理檔案?，進行永?久保存。?院科兩?級目標(biāo)?根據(jù)院科?二級管理?職責(zé)要求?，醫(yī)院和?科室按職?責(zé)條款認?真完成職?能工作，?做到工作?明確，責(zé)?任清晰。?一、目?標(biāo)完成?市衛(wèi)生局?年度綜合?目標(biāo)考核?各項目標(biāo)?任務(wù)及我?院制定的?年度目標(biāo)?工作任務(wù)?，進一步?提高我院?全體工作?人員的工?作積極性?，挖掘潛?力，提高?社會效益?和經(jīng)濟效?益，更好?地為廣大?患者的健?康服務(wù)。?二、院?科兩級管?理1、?實行院長?責(zé)任制，?院長對衛(wèi)?生局負責(zé)?，副院長?協(xié)助院長?工作，分?管相應(yīng)的?工作。?2、充分?發(fā)揮黨支?部的政治?核心和保?證工作，?負責(zé)全院?的政治思?想工作、?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?建設(shè)、黨?風(fēng)廉政建?設(shè)，保證?__路線?、方針、?政策的貫?徹執(zhí)行。?3、加?強各科室?的管理，?實行獨立?核算，充?分發(fā)揮科?室作用，?院對科室?每季度考?核一次，?科室對個?人每月考?核一次。?4、科?室實行科?主任負責(zé)?制，根據(jù)?“專科醫(yī)?院”和“?等級醫(yī)院?”管理標(biāo)?準(zhǔn)和要求?，及科室?人員崗位?職責(zé)，嚴(yán)?格科室管?理，對本?科室的醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)、?政治思想?、醫(yī)護質(zhì)?量、操作?規(guī)范、經(jīng)?濟指標(biāo)、?獎金分配?、獎懲等?全面管理?。5、?加強醫(yī)院?管理，積?極做好醫(yī)?院等級評?審工作。?6、健?全各科室?規(guī)章制度?，依法執(zhí)?業(yè)，制定?各科室獎?懲的細則?規(guī)定。?7、加?強醫(yī)院醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)建?設(shè)，禁止?收受紅包?回扣，保?證廉潔行?醫(yī)。8?、及時傳?達貫徹上?級的各項?活動精神?，積極參?與醫(yī)院建?設(shè)，支持?各項公益?活動的開?展。三?、完善自?我約束機?制1、?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)院規(guī)章?制度。?2、加強?醫(yī)療質(zhì)量?管理，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技操?作規(guī)程。?3、所?有專業(yè)技?術(shù)人員應(yīng)?按照規(guī)范?化培訓(xùn)制?度，進行?相關(guān)專業(yè)?知識進修?、學(xué)習(xí)，?提高業(yè)務(wù)?技術(shù)水平?。四、?方法與措?施1、?有收入的?科室納入?核算，納?入核算的?科室有門?診部、住?院部、化?驗室，其?他科室以?工作職能?、業(yè)務(wù)量?來考核計?算。2?、各部門?、科室在?職權(quán)范圍?內(nèi)，參照?責(zé)任書標(biāo)?準(zhǔn)積極主?動地開展?工作，協(xié)?調(diào)各方面?關(guān)系。?3、各科?室應(yīng)定期?分析匯報?工作情況?，為醫(yī)院?決策提供?可靠依據(jù)?。4、?各部門、?科室要完?成醫(yī)院臨?時交辦的?各項事宜?。5、?醫(yī)療科室?完成各項?工作指標(biāo)?，加強隊?伍建設(shè)，?提高人員?素質(zhì)。?6、醫(yī)技?科室應(yīng)加?強醫(yī)療質(zhì)?量管理，?保證醫(yī)療?安全，提?高醫(yī)療服?務(wù)水平。?7、嚴(yán)?格實行主?診醫(yī)師負?責(zé)制，各?科室應(yīng)控?制成本，?杜絕浪費?，保證增?收節(jié)支。?8、行?政后勤應(yīng)?為臨床科?室提供全?面服務(wù)，?保障醫(yī)療?工作有條?有序的?發(fā)展，保?證水、電?、氣通暢?。五、?必備條件?1、各?科室要認?真完成基?層指導(dǎo)任?務(wù)。2?、本院因?工作需要?或上級抽?調(diào)人員時?，各科室?應(yīng)無條件?服從，按?期完成指?令性任務(wù)?。3、?各科室加?班一律按?實際時間?計算，_?___小?時計為半?天。4?、各科室?應(yīng)相互協(xié)?作，特別?是有緊急?情況時應(yīng)?隨叫隨到?。5、?專業(yè)技術(shù)?人員實行?職稱等級?制。6?、專業(yè)技?術(shù)人員繼?續(xù)醫(yī)學(xué)教?育學(xué)分完?成達標(biāo)率?達到__?__%。?7、科?室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)至少每?兩周一次?，三基達?標(biāo)率__?__%。?院科兩?級管理制?度電子版?（二）?為了加強?醫(yī)院的科?學(xué)管理，?保證各項?工作目標(biāo)?的實現(xiàn)，?全面完成?各項任務(wù)?，根據(jù)醫(yī)?院實際情?況，制定?院、科兩?級管理制?度。一?、總體要?求醫(yī)院?實行院長?負責(zé)制，?科室實行?科主任負?責(zé)制，全?院各級各?類人員必?須遵守國?家的法律?法規(guī)和各?項規(guī)章制?度，嚴(yán)格?履行崗位?職責(zé)，嚴(yán)?格按操作?規(guī)程辦事?。做到層?級管理清?晰，責(zé)、?權(quán)、利明?確，醫(yī)院?管理有章?，活動有?序，嚴(yán)格?考核，使?醫(yī)院逐步?走向科學(xué)?化管理的?軌道。?二、考核?內(nèi)容1?、國家有?關(guān)衛(wèi)生政?策落實情?況，上級?下達的指?令性任務(wù)?完成情況?。2、?醫(yī)院各項?規(guī)章制度?執(zhí)行情況?，各級各?類人員履?行崗位職?責(zé)情況。?3、醫(yī)?護質(zhì)量、?安全，服?務(wù)流程方?面情況。?4、社?會效益和?經(jīng)濟效益?指標(biāo)完成?情況。?5、財務(wù)?與經(jīng)濟管?理方面的?情況6?、醫(yī)院文?化建設(shè)情?況。7?、醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生情?況。三?、考核的?組織與實?施員工?考核由科?室主任、?站長負責(zé)?；科室副?主任和業(yè)?務(wù)主管考?核由主管?院領(lǐng)導(dǎo)負?責(zé)；科室?主任、站?長考核由?院領(lǐng)導(dǎo)負?責(zé)；院領(lǐng)?導(dǎo)考核由?公司人事?部門負責(zé)?安排。醫(yī)?院辦公室?負責(zé)具體?工作的組?織與實施??？己?時間安排?。員工、?業(yè)務(wù)主管?、科室主?任、站長?的考核每?年度二次?，時間安?排在__?__月下?旬和__?__月下?旬；院領(lǐng)?導(dǎo)考核每?年一次，?時間由由?公司人事?部門負責(zé)?安排。?四、考核?工作操作?流程：?1、員工?考核。員?工根據(jù)《?員工考核?自我評述?表》進行?自我評價?或工作總?結(jié)?？剖?主任、站?長按照《?員工考核?表》、《?業(yè)務(wù)主管?考核表》?及《員工?考核評定?標(biāo)準(zhǔn)參照?表》的內(nèi)?容與標(biāo)準(zhǔn)?進行考核?并評分。?2、科?室副主任?和業(yè)務(wù)主?管考核。?科室副主?任和業(yè)務(wù)?主管進行?工作總結(jié)?，由主管?院領(lǐng)導(dǎo)按?照《業(yè)務(wù)?主管考核?表》及《?員工考核?評定標(biāo)準(zhǔn)?參照表》?的內(nèi)容與?標(biāo)準(zhǔn)進行?考核并評?分。3?、科室主?任、站長?考核?？?室主任、?站長進行?工作總結(jié)?；根據(jù)《?科室互評?表》進行?科室之間?互評。醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)參?考《科室?互評表》?結(jié)果，根?據(jù)《科室?主任考核?表》內(nèi)容?，進行考?核。4?、考核結(jié)?果經(jīng)科室?主任、站?長、院領(lǐng)?導(dǎo)簽字后?，由辦公?室負責(zé)匯?總、存檔?。5、?院領(lǐng)導(dǎo)的?考核，由?公司人事?部門年終?組織，包?括述職匯?報和工作?評議。?院科兩級?管理制度?電子版（?三）為?了加強醫(yī)?院的科學(xué)?管理，保?證各項工?作目標(biāo)的?實現(xiàn)，全?面完成各?項任務(wù)，?根據(jù)醫(yī)院?實際情況?，制定院?、科兩級?管理制度?。一、?總體要求?醫(yī)院實?行院長負?責(zé)制，科?室實行科?主任負責(zé)?制，全院?各級各類?人員必須?遵守國家?的法律法?規(guī)和各項?規(guī)章制度?，嚴(yán)格履?行崗位職?責(zé)，嚴(yán)格?按操作規(guī)?程辦事。?做到層級?管理清晰?，責(zé)、權(quán)?、利明確?，醫(yī)院管?理有章，?活動有序?，嚴(yán)格考?核，使醫(yī)?院逐步走?向科學(xué)化?管理的軌?道。二?、考核內(nèi)?容1、?國家有關(guān)?衛(wèi)生政策?落實情況?，上級下?達的指令?性任務(wù)完?成情況。?2、醫(yī)?院各項規(guī)?章制度執(zhí)?行情況，?各級各類?人員履行?崗位職責(zé)?情況。?3、醫(yī)護?質(zhì)量、安?全，服務(wù)?流程方面?情況。?4、社會?效益和經(jīng)?濟效益指?標(biāo)完成情?況。5?、財務(wù)與?經(jīng)濟管理?方面的情?況6、?醫(yī)院文化?建設(shè)情況?。7、?醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生情況?。三、?考核的_?___與?實施員?工考核由?科室主任?、站長負?責(zé)；科室?副主任和?業(yè)務(wù)主管?考核由主?管院領(lǐng)導(dǎo)?負責(zé)；科?室主任、?站長考核?由院領(lǐng)導(dǎo)?負責(zé)；院?領(lǐng)導(dǎo)考核?由公司人?事部門負?責(zé)安排。?醫(yī)院辦公?室負責(zé)具?體工作的?____?與實施。?考核時?間安排。?員工、業(yè)?務(wù)主管、?科室主任?、站長的?考核每年?度二次，?時間安排?在___?_月下旬?和___?_月下旬?；院領(lǐng)導(dǎo)?考核每年?一次，時?間由由公?司人事部?門負責(zé)安?排。四?、考核工?作操作流?程：1?、員工考?核。員工?根據(jù)《員?工考核自?我評述表?》進行自?我評價或?工作總結(jié)??？剖抑?任、站長?按照《員?工考核表?》、《業(yè)?務(wù)主管考?核表》及?《員工考?核評定標(biāo)?準(zhǔn)參照表?》的內(nèi)容?與標(biāo)準(zhǔn)進?行考核并?評分。?2、科室?副主任和?業(yè)務(wù)主管?考核?？?室副主任?和業(yè)務(wù)主?管進行工?作總結(jié)，?由主管院?領(lǐng)導(dǎo)按照?《業(yè)務(wù)主?管考核表?》及《員?工考核評?定標(biāo)準(zhǔn)參?照表》的?內(nèi)容與標(biāo)?準(zhǔn)進行考?核并評分?。3、?科室主任?、站長考?核。科室?主任、站?長進行工?作總結(jié)；?根據(jù)《科?室互評表?》進行科?室之間互?評。醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)參考?《科室互?評表》結(jié)?果，根據(jù)?《科室主?任考核表?》內(nèi)容，?進行考核?。4、?考核結(jié)果?經(jīng)科室主?任、站長?、院領(lǐng)導(dǎo)?簽字后，?由辦公室?負責(zé)匯總?、存檔。?5、院?領(lǐng)導(dǎo)的考?核，由公?司人事部?門年終_?___，?包括述職?匯報和工?作評議。?院科兩?級管理制?度電子版?（四）?為進一步?提高醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)?量，持續(xù)?改進醫(yī)院?診療工作?，落實院?科兩級質(zhì)?量管理與?質(zhì)量控制?，確保醫(yī)?院質(zhì)量與?安全，特?制定本制?度。一?、建立健?全院科兩?級質(zhì)量管?理體系?（一）醫(yī)?院成立醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會?1、人員?組成。由?院領(lǐng)導(dǎo)、?相關(guān)職能?科室及臨?床、醫(yī)技?科室負責(zé)?人組成。?2、職?責(zé)：（?1）在院?長領(lǐng)導(dǎo)下?，對全院?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理進行監(jiān)?督、檢查?、指導(dǎo)。?（2）?委員會依?據(jù)有關(guān)法?律、法規(guī)?、標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合本院?實際，修?訂和完善?醫(yī)院質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)，并?對全院醫(yī)?院質(zhì)量與?安全進行?全面監(jiān)督?、檢查、?評價，促?進醫(yī)院質(zhì)?量與安全?持續(xù)提高?。（3?）檢查和?指導(dǎo)各科?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理小組制?定切實可?行的質(zhì)量?管理方案?，落實醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?目標(biāo)、計?劃、效果?評價及獎?懲措施。?（4）?開展醫(yī)務(wù)?人員質(zhì)量?意識教育?，對新職?工和進修?、實習(xí)人?員進行崗?前培訓(xùn)，?進行質(zhì)量?管理教育?。（5?）定期對?醫(yī)院質(zhì)量?與安全問?題進行分?析研討，?及時向院?領(lǐng)導(dǎo)及相?關(guān)職能科?室反饋，?提出提高?醫(yī)院質(zhì)量?與安全的?具體措施?和建議，?提出修訂?和完善管?理規(guī)定的?意見。?（6）定?期召開各?質(zhì)量管理?委員會全?體會議，?遇有特殊?情況隨時?召開，研?究質(zhì)量與?安全問題?，總結(jié)工?作。（?7）醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會的執(zhí)?行部門是?質(zhì)量管理?科，負責(zé)?執(zhí)行醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會議定?事項，承?辦委員會?日常事務(wù)?工作。?（二）科?室成立質(zhì)?量與安全?管理小組?1、人?員組成。?由科主任?、副主任?、護士長?及高年資?醫(yī)師、護?師組成。?2、職?責(zé)：（?1）在醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會指?導(dǎo)下，對?本科室質(zhì)?量與安全?進行經(jīng)常?性檢查。?（2）?檢查本科?室質(zhì)量上?的薄弱環(huán)?節(jié)、不安?全因素以?及診療常?規(guī)、操作?規(guī)范、醫(yī)?院規(guī)章制?度、各級?各類人員?崗位職責(zé)?的落實情?況。（?3）依據(jù)?檢查情況?提出獎懲?意見，與?目標(biāo)管理?績效考核?掛鉤。?（4）定?期向醫(yī)院?質(zhì)量管理?委員會報?告本科室?質(zhì)量與安?全管理工?作情況以?及對加強?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理控制工?作的意見?和建議。?（5）?每月至少?召開一次?科室質(zhì)控?小組會議?，分析探?討科內(nèi)質(zhì)?量與安全?狀況、存?在問題以?及改進措?施，做好?會議記錄?。二、?診療質(zhì)量?監(jiān)督管理?的方式?（一）科?級監(jiān)控。?即定點監(jiān)?控，每月?進行一次?，由各科?室自我進?行檢查監(jiān)?控，發(fā)現(xiàn)?問題及時?改進。?（二）院?級監(jiān)控：?1、每?月監(jiān)控。?每月一次?，由質(zhì)量?管理科、?醫(yī)務(wù)科、?感染管理?科、護理?部等科室?進行監(jiān)控?，監(jiān)控目?標(biāo)主要為?病案質(zhì)量?、各種統(tǒng)?計指標(biāo)、?醫(yī)院感染?、傳染病?報告等；?對科級監(jiān)?控情況進?行匯總、?評價；同?時對住院?病歷進行?抽查；對?單病種質(zhì)?量及醫(yī)療?缺陷進行?監(jiān)控；不?定期對重?點問題進?行督查。?2、每?季監(jiān)控。?每季度進?行一次，?由院長對?全院醫(yī)院?質(zhì)量與安?全進行考?核與綜合?評價，提?出處理意?見；并對?科級監(jiān)控?情況進行?評價；同?時由醫(yī)院?病案室對?已出院的?病案進行?檢查。?3、環(huán)節(jié)?監(jiān)控。對?各項醫(yī)療?活動中的?質(zhì)量與安?全進行動?態(tài)監(jiān)控。?4、終?末監(jiān)控。?每個病人?診療活動?完畢的醫(yī)?療質(zhì)量與?安全總評?監(jiān)控。?三、診療?質(zhì)量監(jiān)督?管理的具?體措施?（一）針?對醫(yī)院制?定的各項?制度進行?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理的科級?監(jiān)控及院?級監(jiān)控，?持續(xù)落實?、檢查、?考核、評?價、反饋?、監(jiān)督、?改進。?1、落實?和檢查《?首診負責(zé)?制》、《?三級醫(yī)師?查房制度?》、《分?級護理制?度》、《?疑難病例?討論制度?》、《會?診制度》?、《危重?病人搶救?制度》、?《術(shù)前討?論制度》?、《死亡?病例討論?制度》、?《查對制?度》、《?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度》、《?交接班制?度》、《?技術(shù)準(zhǔn)入?制度》、?《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院制度》?、《手術(shù)?分級制度?》、《醫(yī)?療過失行?為和醫(yī)療?事故責(zé)任