案例使用說明

案例使用說明（教師指導(dǎo)書）一、教學(xué)目的與用途1、適用的課程《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》《超聲診斷學(xué)》《超聲醫(yī)學(xué)》、《影像學(xué)》等。2、適用的專業(yè)影像學(xué)、麻醉學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等所有醫(yī)學(xué)專業(yè)。3、教學(xué)目標(biāo)本課程的主要教學(xué)目標(biāo)是：（1）知識目標(biāo)。掌握食道超聲（TEE）評估心功能和容量的內(nèi)容、程序。知識目標(biāo)是完食道超聲（TEE）評估心功能和容量課技能目標(biāo)的前提和基礎(chǔ)，主要通過多媒體進行講解，以圖為主，文字簡練，便于記憶。（2）技能目標(biāo)，學(xué)員能夠初步運用食道超聲（TEE）評估心功能和容量的，并按動作要領(lǐng)在模型上進行正確的在常用超聲切面測出正常值；同時，能夠準(zhǔn)確指出其他學(xué)員在操作過程中的錯誤之處。（3）情感目標(biāo)。貫穿教學(xué)過程的導(dǎo)入、講解示范、操作練習(xí)、模擬展示、課堂小結(jié)等各環(huán)節(jié)。二、涉及知識點第八版《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》第十一章循環(huán)系統(tǒng)第二節(jié)正常影像表現(xiàn)一、心臟與心包正常表現(xiàn)二、冠狀動脈正常表現(xiàn)三、主動脈和肺血管正常表現(xiàn)第三節(jié)基本病變表現(xiàn)、心臟位置和形態(tài)變化的小異常RV0T（右室流出道）18~34PA（肺動脈主干）24~30FS（短軸縮短率）>25%EF（射血分?jǐn)?shù)）50%?70%十、建議課堂計劃一、根據(jù)學(xué)生認(rèn)知程度。學(xué)員對食道超聲（TEE）的相關(guān)知識與內(nèi)容認(rèn)知程度參差不齊，有的只聽說過，具體什么內(nèi)容一概不知；有的一知半解，可能在網(wǎng)上、報紙上看到類似的文章和報導(dǎo)，但未接受過培訓(xùn)，也未深究過；還有一些同學(xué)在接受過簡單的訓(xùn)練，但內(nèi)容已與最新標(biāo)準(zhǔn)有差異，而且訓(xùn)練時間非常短，沒有強化，在實際運用中缺乏經(jīng)驗。在教學(xué)過程中，應(yīng)充分考慮學(xué)員的認(rèn)知水平的差異，結(jié)合最新指南標(biāo)準(zhǔn),由淺至深，培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)欲望，調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，完成知識的提升。教學(xué)組織要從感性認(rèn)知到理性認(rèn)知再到綜合應(yīng)用，完成知識的螺旋型上升。二.根據(jù)學(xué)員性格特點。年輕的學(xué)員普遍好動，有表現(xiàn)欲，對新事物充滿好奇，敢于嘗試。意志薄弱,注意力容易分散，期望他們在80分鐘（實驗課兩節(jié)連上）課堂教學(xué)中趨于平靜是徒勞的。因此，我們要結(jié)合他們的身心特點，加以正確引導(dǎo)，少講多練，讓他們積極參與到課堂教學(xué)中，體驗到學(xué)習(xí)的快樂。在現(xiàn)場食道超聲（TEE）教學(xué)中,筆者的教學(xué)設(shè)計有七個步驟。（1）課程導(dǎo)入。通過動態(tài)圖片放映，設(shè)置任務(wù)情景，營造一種緊張的氣氛，吸引學(xué)生的注意力，通過學(xué)生互動，引出新課課題。（2）現(xiàn)場閱片。由教師準(zhǔn)備食道超聲各切面圖片，讓學(xué)生指出個各切面構(gòu)成要點。（3）教師示范講解，解決問題。教師結(jié)合圖示、動畫、視頻、動作示范講解。（4）實際模擬操作，讓學(xué)生在模型上操作，教師指導(dǎo)并指正。（5）課堂小結(jié)。由學(xué)生分別總結(jié)，教師用勵志語言激發(fā)學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣與熱情。整個教學(xué)設(shè)計體現(xiàn)先做后學(xué)、邊做邊學(xué)、邊做邊教、做學(xué)一體的教學(xué)模式。二、心臟運動和血流異常三、冠狀動脈異常四、心包異常五、主動脈異常六、肺血和肺血管異常第四節(jié)疾病診斷一、冠狀動脈粥樣硬化心臟病二、心臟瓣膜病三、原發(fā)心機病四、先天性心臟病五、心包病變六、主動脈疾病八、肺動脈血栓栓塞第三版《超聲診斷學(xué)》第五章心臟大血管第一節(jié)心臟的解剖及節(jié)段分析法一、心臟的位置與胸前壁投影二、心臟腔室與瓣膜三、與心室和心房相連接的血管四、節(jié)段分析法第二節(jié)心臟超聲檢查方法一、M型超聲心動圖二、切面超聲心動圖三、多普勒超聲心動圖四、心臟聲學(xué)造影五、經(jīng)食管超聲心動圖六、心臟功能的超聲測量第三節(jié)心臟瓣膜病第五版《超聲醫(yī)學(xué)》第十五章冠心病超聲診斷第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化心肌分段方法第二節(jié)超聲新技術(shù)在冠心病中的應(yīng)用第三節(jié)第十六章心包疾病超聲診斷第四節(jié)第一節(jié)解剖基礎(chǔ)第五節(jié)第二節(jié)超聲心動圖檢查第六節(jié)第三節(jié)心包積液第四節(jié)縮窄性心包炎第五節(jié)心包腫瘤第六節(jié)心包囊腫第七節(jié)先天性心包缺如第十七章大動脈疾病超聲診斷第一節(jié)主動脈疾病第二節(jié)肺動脈疾病第十八章心臟功能超聲測定的研究進展第一節(jié)超聲測定左室整體收縮功能的研究進展第二節(jié)心臟節(jié)段功能測定的研究進展第三節(jié)心臟同步性功能測定的研究進展第四節(jié)心臟舒張功能測定指標(biāo)的變異及進展第五節(jié)右室功能的測定及其進展第六節(jié)左心房功能的測定第十九章心臟聲學(xué)造影第一節(jié)聲學(xué)造影劑研究現(xiàn)狀第二節(jié)第二節(jié)左室聲學(xué)造影及心肌聲學(xué)造影第三節(jié)心肌聲學(xué)造影相關(guān)成像技術(shù)第四節(jié)聲學(xué)造影分析方法第五節(jié)聲學(xué)造影臨床應(yīng)用第二十章經(jīng)食管超聲心動圖第一節(jié)檢查方法第二節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖常用切面第三節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖的臨床應(yīng)用第二十一章實時三維起聲心動圖第一節(jié)三維超聲成像的發(fā)展歷程第二節(jié)實時三維超聲換能器的結(jié)構(gòu)與聲束的轉(zhuǎn)向第三節(jié)實時三維顯示的瓶頸及其應(yīng)對措施第四節(jié)第四節(jié)實時三維超聲的掃描方式第五節(jié)實時三維超聲心動圖的臨床應(yīng)用第六節(jié)發(fā)展前景第二十二章解剖M型超聲心動圖第一節(jié)基本概念檢查查方法臨床應(yīng)用第二十三章聲學(xué)定量與彩色室壁運動分析技術(shù)聲學(xué)定量分析技術(shù)彩色室壁運動分析技術(shù)第二十四章影響多普勒血流觀測的主要因素第一節(jié)多普勒技術(shù)本身的限制所造成的血流觀測問題第二節(jié)心臟運動對多普勒血流頻譜測定的影響第三節(jié)呼吸對多普勒血流測定的影響第四節(jié)心動周期和呼吸對外周靜脈血流頻譜的影響第九版《影像學(xué)》第三節(jié)、超聲成像一、超聲成像原理二、超聲設(shè)備與超聲成像性能三、超聲檢查方法四、超聲檢查安全性五、超聲圖像特點三、配套教材《圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖學(xué)》（PerioperativeTransesophagealEchocardiography）是一本主要針對臨床麻醉醫(yī)生的經(jīng)食管超聲心動圖學(xué)專著，是《卡普蘭心臟麻醉學(xué)：超聲時代》（第6版）的系列圖書。本書內(nèi)容覆蓋廣，從經(jīng)食管超聲心動圖原理、如何解讀心臟生理病理狀態(tài)到圍術(shù)期的質(zhì)控、監(jiān)督與管理，深入涉及了臨床醫(yī)學(xué)、法律、醫(yī)保等相關(guān)環(huán)節(jié)，對當(dāng)前在我國應(yīng)用推廣此技術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。、課件《XX教案》第XX頁；XXPPT第義義五、啟發(fā)思考題（-）提示學(xué)員思考方向1,如何有效快速識別食道超聲（TEE）探頭在心臟各切面所探及的內(nèi)容的關(guān)鍵步驟與要點；2,食道超聲（TEE）評估心功能和容量內(nèi)容和注意事項；3,食道超聲（TEE）評估心功能和容量指南變化及相關(guān)研究；4,如何快速準(zhǔn)確運用食道超聲（TEE）評估心功能和容量；5,分析保證食道超聲（TEE）評估心功能和容量準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素及相關(guān)研究進展；（二）可以用于教學(xué)探討的具體問題1、如何獲得相關(guān)性最高的CO數(shù)據(jù)？超聲心動圖作為無創(chuàng)監(jiān)測CO的工具，主要是通過經(jīng)典切面進行測量計算。這些切面包括食管中段四腔心切面、經(jīng)胃中部短軸切面、經(jīng)胃底長軸切面等。TEE測量法可分為容量法測定和多普勒法測定。左心室的容量法測定通過經(jīng)胃中部短軸切面取得M型圖或者經(jīng)食道中段四腔心切面（修正辛普森規(guī)則），分別測收縮末期及舒張末期左室內(nèi)徑，它們的差值乘以HR可得CO；多普勒測定法通過經(jīng)胃底長軸切面用脈沖多普勒測定經(jīng)左室流出道(LVOT)的前向血流，并描記血流頻譜圖，得到血流的速度-時間積分(VTI),同時測定食道中段長軸切面左室流出道的面積，公式計算得到CO=HRXSV=HRXVTILVOTXLVOT面積。超聲心輸出量監(jiān)測(ultrasoniccardiacoutputmonitor,USCOM)是一種應(yīng)用多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測CO、SV、SVV等血流動力學(xué)參數(shù)的技術(shù)。其無創(chuàng)、方便、連續(xù)等優(yōu)點對準(zhǔn)確評估血流動力學(xué)狀態(tài)、及時處理和評價治療效果有著重要的臨床指導(dǎo)意義。2、手術(shù)中容量評估和液體治療使用TEE對下腔靜脈進行評估是指導(dǎo)液體治療常用方法，其直徑可作為前負(fù)荷的靜態(tài)值，因呼吸機的使用，可以反映容量的動態(tài)性改變。存在心律失常及自主呼吸患者中PPV、SVV無法準(zhǔn)確預(yù)測容量反應(yīng)性，此時可用TEE監(jiān)測上、下腔靜脈的變異度。TEE可在經(jīng)胃深長軸切面使用多普勒超聲技術(shù)測量左室射血時間(LVET)、SV,通過Bazett方程LEVTc=(LEVT義HR/60)計算出LEVTc,根據(jù)TEE多普勒監(jiān)測儀監(jiān)測的LEVTc指導(dǎo)液體輸注，控制LEVTc于0.35s-0.40s之間。TEE主要是通過經(jīng)胃深或胃底切面左室流出道脈沖多普勒或者降主動脈血流速度來測定具有預(yù)示容量反應(yīng)性的功能參數(shù)(SV、CO)O3、心臟手術(shù)TEE的應(yīng)用在心臟手術(shù)中，TEE用于診斷和治療較頻繁，也用于監(jiān)測全麻術(shù)中血流動力學(xué)。TEE在小兒和成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用獲得了大量新信息，多種復(fù)雜的臨床疾病離開了TEE實時監(jiān)測也不能完成治療。相比其它監(jiān)測技術(shù)，TEE的使用更安全,因為它的侵襲性很小。與其它連續(xù)監(jiān)測C0方法相比，TEE更多影響了術(shù)中決策和改善了臨床治療效果。4、非心臟手術(shù)中TEE的應(yīng)用圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定和急劇變化的容量狀態(tài)對于麻醉醫(yī)生術(shù)中管理是一項重大挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定最常見的原因是低血壓和心律失常。實時發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)的變化并及時處理是臨床麻醉監(jiān)測中的重要組成部分，而TEE測量CO具有可靠性、連續(xù)性、可重復(fù)性等特點使其在臨床運用具有明顯的優(yōu)勢。大量的臨床研究表明，TEE運用于非心臟手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中容量治療可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥及加速康復(fù)。另外，TEE對心臟結(jié)構(gòu)和功能進行可視化監(jiān)測更多影響了術(shù)中決策和改善了臨床治療效果。六、分析思路圍術(shù)期TEE的應(yīng)用可貫穿始終：術(shù)前診斷---術(shù)中監(jiān)測---術(shù)后即刻的診斷圍術(shù)期TEE對心功能的評估：左心室參數(shù)測量及功能評價一左心室舒張功能一容量一心機缺血七、理論依據(jù)與分析左心室參數(shù)測量及功能評價定性分析后可以對左心室功能進行進一步的定量評價。所謂定性分析，是在觀察了一系列前述的正交切面后對左心室射血分?jǐn)?shù)做出的目測評價。TEE的左心室定量分析，可以比照TTE的M型、二維和多普勒方法，但是還缺乏TEE的正常值。左心室有兩條功能曲線，容積一時間曲線和壓力一時間曲線，左心室容積一時間曲線的最大值點對應(yīng)著左心室舒張末容積，最小值點對應(yīng)著左心室收縮末容積，最大值點和最小值點之間的差值反映每博輸出量(SV)oEF(射血分?jǐn)?shù))=SV/EDVo術(shù)中獲得實時精確的LV容積-時間曲線尚不容易，需要用實時三維超聲心動圖技術(shù)、二維和三維圖像自動分割技術(shù)、結(jié)合辛普森法計算得到，這種方法用在術(shù)中監(jiān)測左心室的容積一時間曲線成本較高。如果心室形態(tài)正常，我們還是推薦用M型超聲測量LVEDD/LVESD,計算FS(FS=LVEDD-LVESD/LVEDD)或者左心室中段短軸2D切面測量計算FAC=LVEDA-LVESA/LVEDA；EF"2FS。左心室舒張功能TEE可以準(zhǔn)確而有效地評價左心室舒張功能，包括二尖瓣口血流、肺靜脈血流和組織多普勒頻譜的測量。較TTE,TEE在這些測量中的優(yōu)勢是能獲得更好的多普勒取樣線角度。如果TTE圖像質(zhì)量差或者探頭無法在胸前放置，則可以改用TEE方法評價左心室舒張功能。有研究報道，對于進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者，僅應(yīng)用二尖瓣環(huán)側(cè)壁位點的e'峰W250px/s和跨二尖瓣的E/e'W8就可以簡單地評價左室舒張功能障礙，并預(yù)測遠期主要心血管事件的發(fā)生。經(jīng)胃底左心室短軸切面評價心功能以左心室中段短軸切面為例，在這個切面上，可以觀察左、右心室的心腔大小，室壁厚度。左心室正常值男性55mm,女性50mm,正常情況下左心室和右心室橫徑的比例關(guān)系大約是5：2；而左心室舒張末面積（LVEDA）和左心室收縮末面積（LVESA）的比例大致是2：loTEE-Focus左心室舒縮異常的超聲圖像監(jiān)測模式：1）外周血管擴張模式的特征是左房壓正常，LVEDA正常，LVESA顯著減小，差值增大，比值增大，室壁運動正常/增強；2）心衰模式的特征是左房壓升高，LVESA與LVEDA均增大，差值減小，比值減小,室壁運動減低；3）容量不足模式的特征是左房壓降低，LVESA與LVEDA均減小，差值減小，比值減小，室壁運動正常/增強。八、背景信息圍術(shù)期血流動力學(xué)管理對于麻醉醫(yī)生來說是一項重大挑戰(zhàn)，術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定直接影響患者術(shù)后康復(fù)。而容量狀態(tài)的評估是術(shù)中血流動力學(xué)管理的基石，傳統(tǒng)心輸出量的測量是使用流量探測器放置在主動脈周圍測定主動脈血流流速（實驗室金標(biāo)準(zhǔn)），或臨床使用Fick原理，但此技術(shù)需控制氣道來評估吸入、呼出氣體濃度且在測量時需維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，因此實際臨床操作中仍有較大的局限性。TEE通過食管聲窗獲得更高分辨率的影像，可提供心臟及周圍大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、左右心室收縮及舒張功能、瓣膜功能、循環(huán)血容量狀態(tài)等重要信息。Diaper等研究表明，在127例高危肺癌手術(shù)患者中使用多普勒超聲監(jiān)測指導(dǎo)容量治療是可行的。Benes等研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中使用超聲多普勒指導(dǎo)治療的創(chuàng)傷患者，術(shù)后血乳酸值更低。Walsh等發(fā)表的meta分析中納入了393例腹部手術(shù)患者，其研究結(jié)果提示，多普勒組患者術(shù)后并發(fā)癥減少、住院時間縮短，但是液體輸注量并沒有顯著差異。由此，麻醉手術(shù)期間TEE能提供重要信息并為臨床指導(dǎo)治療。2013年美國超聲心動圖學(xué)會和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會共同推薦的圍術(shù)期TEE操作指南中提出，建議使用TEE用于監(jiān)測及指導(dǎo)圍術(shù)期血容量管理。九、關(guān)鍵要點案例分析中的關(guān)鍵所在，案例教學(xué)中的關(guān)鍵知識點、能力點等左心前負(fù)荷：舒張末直徑小于25nlm,KISS征、舒張末面積小于55cm舒張功能：舒張功能不全是心肌缺血的早期標(biāo)志，提示遠期預(yù)后不良早期E/A小于1.0,中期假正?；?，晚期限制性充盈異常可