急性心力衰竭處理的新方向

NewDirectionsinHeartAcuteFailureManagement

急性心力衰竭處理的新方向浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心衰定義心力衰竭是一種慢性進(jìn)展性疾病，是由于心臟無法充分灌注外周組織，使得組織處于低氧狀態(tài)導(dǎo)致虛弱，疲軟，呼吸困難的結(jié)果。心衰流行病學(xué)心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。美國目前有5百萬患者，每年都有40萬人被診斷為心衰。和許多心血管疾病一樣，心力衰竭有廣泛的臨床表現(xiàn)。美國紐約心臟學(xué)會將心力衰竭根據(jù)活動受損程度分為4個(gè)等級左心衰的病因

各種冠狀動脈疾病、心包疾病、心肌疾病、心內(nèi)膜或血管疾病所致左室功能受損所致許多病人同時(shí)存在收縮和舒張功能障礙。主要表現(xiàn)收縮功能障礙的指標(biāo)是左心室射血分?jǐn)?shù)下降（EF通常小于40%）。表現(xiàn)為舒張功能障礙的病人主要為一項(xiàng)或多項(xiàng)心室充盈指標(biāo)受損。主要表現(xiàn)為舒張功能障礙的病人其病程的發(fā)展及治療策略與收縮功能障礙病人不同。心衰誘因勞累感染發(fā)熱情緒激動補(bǔ)液電解質(zhì)紊亂藥物缺氧病理生理心房衰竭心室衰竭心房心室衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭紐約心功能分級I級：無癥狀，心功能正常II級：日常生活的活動鍛煉無癥狀，劇烈活動有氣短癥狀I(lǐng)II級：輕微活動鍛煉有癥狀I(lǐng)V級：休息時(shí)有癥狀KILLIP分級Forrester分型：Ⅰ型：既無肺淤血又無周圍灌注不足，心功能處于代償狀態(tài)。無泵衰竭的臨床癥狀及體征，心臟指數(shù)CI＞2.2L/(min·m2)，肺毛細(xì)血管楔壓PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。Ⅱ型：有肺淤血，臨床表現(xiàn)有氣急、肺部羅音、X線肺淤血影像等變化，無周圍灌注不足癥狀，為常見的臨床類型，此型早期也可無明顯臨床表現(xiàn)，CI＞2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。Ⅲ型：有周圍灌注不足、即末梢循環(huán)不良，臨床表現(xiàn)為低血壓、脈速、精神及神經(jīng)癥狀、紫紺、皮膚濕冷、尿少等；無肺淤血。該型多見于右室梗塞，亦可見于血容量不足者，CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。Ⅳ型：此型兼有肺淤血與周圍灌注不足，為嚴(yán)重類型。見于大面積急性心肌梗塞、CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。

心力衰竭的分期A期:病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)中，這些病人包括尚無心包、心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀的體征。B期:病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征。C期:病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)心力衰竭癥狀D期:病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休息時(shí)有明顯的心衰癥狀，需要特殊治療FunctionalImpairmentDuringIncrementalTreadmillTestinginHeartFailure:Weber-JanickiClassificationDataderivedfromWeberetal.Relationshipofpatient"types"andchoiceoftherapy藥物利尿劑：利尿劑逆轉(zhuǎn)容量過多，適于容量偏多的“濕性”心衰病人。大多患者存在容量偏多速尿、雙克、安體舒通、吲達(dá)帕胺血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑降低全身血管阻力和提高心臟功能，有利于“濕熱”病人和大多數(shù)“濕冷”病人硝酸甘油、硝普鈉、新活素(BNP)強(qiáng)心藥：加強(qiáng)心肌收縮力

洋地黃、多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)、鈣離子增敏劑鎮(zhèn)靜藥：嗎啡或杜冷丁平喘擴(kuò)張支氣管藥物補(bǔ)液：適合容量不足、血壓偏低或休克的患者急性心衰:非藥物處理吸氧坐位輪流結(jié)扎肢體安慰和鼓勵(lì)端坐呼吸端坐呼吸Relationshipofpatient"typesA"andchoiceoftherapyTypeATypeA：心搏量正?；蚱停庵茏枇φ?，表現(xiàn)四肢末梢溫暖、肺無濕羅音治療目的：減少容量和增加心指數(shù)治療適應(yīng)癥:單獨(dú)使用利尿劑Relationshipofpatient"typesL"andchoiceoftherapyTypeL

TypeL：心搏量正?；驕p少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部無濕羅音治療目的：提高心指數(shù)和降低外周血管阻力治療適應(yīng)癥：增加容量+血管擴(kuò)張劑Relationshipofpatient"typesB"andchoiceoftherapyTypeBTypeB：病人容量過多，低心指數(shù)，正常的外周血管阻力治療：利尿劑+強(qiáng)心藥:Relations