P2公司質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)-第一部分 概念要求和責(zé)任

公司質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)王圣軍

2014.10第一部分：概念、要求、責(zé)任1xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材依據(jù)：TGGLZG13024.1401質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程ICHQ9《質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理》2xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材危害（Harm）

對(duì)健康的損害，包括由于產(chǎn)品質(zhì)量或可獲得性下降引起的損害。危害源（Hazard）

產(chǎn)生危害的潛在根源。產(chǎn)品生命周期（ProductLifecycle）

產(chǎn)品從最初的研發(fā)、上市直至退市的所有階段。風(fēng)險(xiǎn)（Risk）

危害發(fā)生的可能性及其嚴(yán)重性的組合。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理（QualityRiskManagement）

貫穿產(chǎn)品生命周期的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、控制、溝通和回顧的系統(tǒng)化過(guò)程。一、術(shù)語(yǔ)和定義3xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材二、為什么要實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理？藥品GMP的要求

——2010年版藥品GMP第13條、第14條、第15條提高計(jì)劃的有效性

——在充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃提高決策的合理性

——正確的決策、方法，合理地分配資源

——簡(jiǎn)而言之，實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理，不但在質(zhì)量上有重大意義，而且在經(jīng)濟(jì)上也有重大意義。4xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材三、風(fēng)險(xiǎn)綜合等級(jí)指數(shù)（RPN）風(fēng)險(xiǎn)綜合等級(jí)(RPN)=危害嚴(yán)重性×危害可能性×危害可檢測(cè)性嚴(yán)重性概率高中低風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測(cè)性5xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材四、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的流程有幾種？非正式風(fēng)險(xiǎn)管理流程

?

適用簡(jiǎn)單可控、非關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)?使用經(jīng)驗(yàn)化的工具或者內(nèi)部程序來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理?例如：一般偏差調(diào)查處理、一般變更控制、用戶調(diào)查處理正式風(fēng)險(xiǎn)管理流程

?適用復(fù)雜或是關(guān)鍵性的風(fēng)險(xiǎn)?使用公認(rèn)的工具（參見(jiàn)ICHQ9）及內(nèi)部程序來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理?例如重大偏差處理、重大變更控制、廠房改造6xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材五、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)回顧

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

不接受風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別事件的回顧風(fēng)險(xiǎn)的接受開(kāi)始風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具風(fēng)險(xiǎn)信息的交流ICHQ9注：由于決定可以在流程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，所以上述模型中沒(méi)有標(biāo)示決策點(diǎn)。這些決定也許是返回上一步，以收集更多的信息，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)模型，甚至根據(jù)收集到的信息終止風(fēng)險(xiǎn)管理流程。

7xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材六、風(fēng)險(xiǎn)管理流程的啟動(dòng)方式是否需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估

是否有明確

決策規(guī)則

例如：法規(guī)是

不需要風(fēng)險(xiǎn)管理(沒(méi)有靈活性)

后續(xù)程序

(例如標(biāo)準(zhǔn)操作程序)

決策結(jié)果,

后續(xù)和行動(dòng)BasedonK.Connelly,AstraZeneca,20051.什么可能出現(xiàn)錯(cuò)誤？2.發(fā)生錯(cuò)誤的可能性（概率）有多大？3.后果（嚴(yán)重性）是什么？4.發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的能力（可檢測(cè)性）有多大？

沒(méi)有或者

需要證明

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的問(wèn)題是“非正式RM“啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析與評(píng)價(jià)）)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制

(選擇恰當(dāng)措施）團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致(小項(xiàng)目）)選擇一個(gè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具“正式RM”實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程記錄步驟簡(jiǎn)單可控、非關(guān)鍵復(fù)雜或關(guān)鍵性的8xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——1、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別首先，對(duì)產(chǎn)品、過(guò)程、體系、系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提問(wèn)和/或描述。其次，系統(tǒng)地利用相關(guān)信息和經(jīng)驗(yàn)收集危害源。信息的來(lái)源包括：

——?dú)v史數(shù)據(jù)；

——理論分析；

——已知的知識(shí)；

——相關(guān)利益相關(guān)者的關(guān)注點(diǎn)。?風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別關(guān)注的重點(diǎn)是：什么可能出現(xiàn)錯(cuò)誤？9xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——2、風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析是對(duì)已識(shí)別的危害源進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，并盡量量化，關(guān)注的重點(diǎn)是：

——發(fā)生錯(cuò)誤的可能性（概率）有多大？

——后果（嚴(yán)重性）是什么？

——發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的能力（可檢測(cè)性）有多大？10xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——2、風(fēng)險(xiǎn)分析概率：依據(jù)歷史數(shù)據(jù)、科學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)危害發(fā)生的可能性（概率）進(jìn)行分級(jí)評(píng)定?？梢詤⒖急?進(jìn)行分級(jí)量化。表1：危害發(fā)生的可能性（概率）分級(jí)評(píng)定表發(fā)生的可能性（定性）發(fā)生的可能性（定性）發(fā)生的可能性（定性）等級(jí)（定量）極高失效幾乎不可避免普遍、每天都有發(fā)生6高經(jīng)常重復(fù)失效每三至六個(gè)月可能發(fā)生一次5中偶爾發(fā)生失效每年可能會(huì)發(fā)生一次4較低可能發(fā)生失效每一至五年可能發(fā)生一次3低不太可能發(fā)生失效每五至十年可能發(fā)生一次2極低極少可能出現(xiàn)失效每十年可能會(huì)發(fā)生一次111xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——2、風(fēng)險(xiǎn)分析嚴(yán)重性：危害發(fā)生的后果。對(duì)嚴(yán)重性的分級(jí)評(píng)定，可以參考表2。嚴(yán)重性（定性）等級(jí)（定量）毀滅性5嚴(yán)重4較嚴(yán)重3微小2可忽略1表2：危害發(fā)生的嚴(yán)重性分級(jí)評(píng)定表12xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——2、風(fēng)險(xiǎn)分析可檢測(cè)性：現(xiàn)有管理方法和技術(shù)手段下發(fā)現(xiàn)危害的難易程度?？梢詤⒖急?分級(jí)評(píng)定。表3：危害發(fā)生的可檢測(cè)性分級(jí)評(píng)定表

可檢測(cè)性（定性）可檢測(cè)性（定性）可檢測(cè)性（定性）等級(jí)（定量）極低沒(méi)有有效的方法可以檢測(cè)出不存在能夠檢測(cè)到錯(cuò)誤的機(jī)制4低必須通過(guò)檢驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)通過(guò)周期性控制可檢測(cè)到錯(cuò)誤3中通過(guò)數(shù)據(jù)復(fù)核、現(xiàn)場(chǎng)檢查就能發(fā)現(xiàn)通過(guò)應(yīng)用于每批的常規(guī)手動(dòng)控制或分析可檢測(cè)到錯(cuò)誤2高自動(dòng)顯現(xiàn)，憑目視發(fā)現(xiàn)自動(dòng)控制裝置到位（例：警報(bào)，錯(cuò)誤導(dǎo)致不能繼續(xù)進(jìn)入下一階段)113xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是將已識(shí)別和分析的風(fēng)險(xiǎn)與給定的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，以確定風(fēng)險(xiǎn)綜合等級(jí)。

——風(fēng)險(xiǎn)綜合等級(jí)(RPN)=危害嚴(yán)重性×危害可能性×危害可檢測(cè)性

風(fēng)險(xiǎn)綜合等級(jí)又稱為“風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)”、“風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)”、“風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度”

——在定量計(jì)算的基礎(chǔ)上，可結(jié)合嚴(yán)重性等級(jí)，再定性規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)水平的“高、中、低”14xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)應(yīng)考慮四個(gè)基本問(wèn)題的證據(jù)的充分性。這四個(gè)基本問(wèn)題是：

——什么可能出現(xiàn)錯(cuò)誤？

——發(fā)生錯(cuò)誤的可能性（概率）有多大？

——后果（嚴(yán)重性）是什么？

——發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的能力（可檢測(cè)性）有多大？15xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——4、風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低關(guān)注的是當(dāng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了可接受水平時(shí)，減緩或避免質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的方法，可包括：

——降低危害的嚴(yán)重性和可能性所采取的措施。

——提高危害和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)能力。16xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——4、風(fēng)險(xiǎn)降低制定風(fēng)險(xiǎn)降低措施，應(yīng)注意：應(yīng)詳細(xì)制定降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)的措施。無(wú)法解決的固有風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告的起草人應(yīng)制訂應(yīng)急措施和預(yù)防措施。在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)降低措施過(guò)程中，有可能將新的風(fēng)險(xiǎn)引入到系統(tǒng)中，或者增加了風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或嚴(yán)重性。應(yīng)在措施實(shí)施后重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確認(rèn)和評(píng)價(jià)可能的風(fēng)險(xiǎn)變化。對(duì)于需要確認(rèn)或驗(yàn)證的項(xiàng)目，其確認(rèn)或驗(yàn)證的范圍和程度應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定。17xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——5、風(fēng)險(xiǎn)接收

?是指做出是否接受風(fēng)險(xiǎn)的決定。

?風(fēng)險(xiǎn)處于可接受的范圍【注】，可不必做出任何處理。

【注】在“接受范圍”未指定時(shí)也可以是被動(dòng)決定，因?yàn)榧词故亲詈玫馁|(zhì)量管理措施，某些損害的風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)完全被消除。在這些情況下，可以認(rèn)為已經(jīng)采用了最佳的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理策略，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)已降低到可接受水平。該水平將依賴于許多參數(shù)，應(yīng)根據(jù)具體問(wèn)題具體分析來(lái)決定。

?再好的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理手段也不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)，因此在實(shí)施了降低風(fēng)險(xiǎn)的措施后，對(duì)殘余風(fēng)險(xiǎn)作出再評(píng)估，分析風(fēng)險(xiǎn)處于是否接受的決定。如果風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不能被接受，應(yīng)該重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，以識(shí)別新的風(fēng)險(xiǎn)或者未曾評(píng)估過(guò)的因素。18xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——6、風(fēng)險(xiǎn)溝通?也就是風(fēng)險(xiǎn)信息的交流，是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告的起草人、審核人、批準(zhǔn)人及其他人員間交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。?參與者可以在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的任何階段進(jìn)行交流，當(dāng)然，也不一定需要在每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理中進(jìn)行。19xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理流程——7、風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧是風(fēng)險(xiǎn)管理流程的最后階段，需要進(jìn)行回顧審核的對(duì)象包括：風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的結(jié)果

——風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果

——?dú)堄囡L(fēng)險(xiǎn)

——新的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可決定20xxxx藥業(yè)培訓(xùn)教材七、典型的風(fēng)險(xiǎn)管理