手術(shù)室患者的安全輸液管理

手術(shù)室患者的安全輸液管理

靜脈輸液是一種常見(jiàn)的基本臨床護(hù)理，也是醫(yī)院治療和救援患者的重要手段。手術(shù)患者受手術(shù)和麻醉的影響,血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生急劇改變,甚至心跳驟停,危及患者的生命。安全、有效的靜脈輸液是手術(shù)患者安全的保證。但在手術(shù)室存在多個(gè)環(huán)節(jié)、多種因素影響靜脈輸液安全,使患者的安全受到威脅。因此,對(duì)患者進(jìn)行安全有效的輸液管理顯得尤為重要。我科于2005年起對(duì)手術(shù)室患者進(jìn)行輸液安全管理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1成人患者選擇手術(shù)方案取2004年1~6月在普外科擇期手術(shù)行全麻的108例成人患者作為非評(píng)估組,由護(hù)士不作評(píng)估直接采用較粗的套管針進(jìn)行靜脈穿刺。取2005年1~6月在普外科擇期手術(shù)行全麻的152例成人患者作為評(píng)估組,護(hù)士先綜合評(píng)估、決策后再選擇留置針頭開(kāi)放靜脈。非評(píng)估組男64例,女44例,年齡17~72歲,平均33.9±15.2歲;評(píng)估組男89例,女63例,年齡20~76歲,平均40.8±18.1歲,兩組在年齡、男女例數(shù)及病種分布等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。1.2方法1.2.1靜脈穿刺組非評(píng)估組護(hù)士對(duì)患者不作評(píng)估,直接采用較粗的套管針(16~18號(hào))進(jìn)行靜脈穿刺。術(shù)中采用傳統(tǒng)的手術(shù)室巡回工作方法,未實(shí)施系統(tǒng)的輸液管理,未對(duì)患者全面評(píng)估及進(jìn)行可視化管理,較少使用分步法靜脈輸液。1.2.2加強(qiáng)手術(shù)安全評(píng)估評(píng)估組由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估、決策后再選擇留置針頭開(kāi)放靜脈,具體綜合管理措施如下:①全面評(píng)估,掌握手術(shù)患者的病情包括患者現(xiàn)有病情、過(guò)去患病史、服藥史等資料的收集,如有無(wú)心血管病史、有無(wú)凝血功能不全及過(guò)敏史等。②實(shí)施分步法靜脈輸液對(duì)外周血管條件較差的患者或深靜脈穿刺困難的嬰幼兒,采用分步法靜脈輸液,即先用較小的套管針或頭皮針開(kāi)放靜脈,使血容量得到初步補(bǔ)充,待麻醉后血管得到擴(kuò)張,再用足夠大的留置針開(kāi)放靜脈,或作中心靜脈置管。③對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估通過(guò)咨詢手術(shù)醫(yī)生,并結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)手術(shù)的難易程度及可能的出血量做出評(píng)估,根據(jù)手術(shù)情況評(píng)估后選擇合適的靜脈留置針頭。④了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn)我科設(shè)計(jì)應(yīng)用了手術(shù)醫(yī)生喜好卡,包含所有手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)特點(diǎn),可起到一定的指引作用。護(hù)士根據(jù)各醫(yī)生的特點(diǎn)做好準(zhǔn)備,保障患者術(shù)中安全。⑤正確選擇靜脈留置針及穿刺血管護(hù)士應(yīng)通過(guò)咨詢手術(shù)醫(yī)生,并結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)手術(shù)的難易程度及可能的出血量做出評(píng)估,根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果,再?zèng)Q策和選擇合適的靜脈留置針頭和穿刺血管,應(yīng)以能使外輸?shù)囊后w或血制品有效進(jìn)入血循環(huán)、保障患者安全為原則。⑥加強(qiáng)術(shù)中輸液管理評(píng)估組采取以下措施保持術(shù)中靜脈輸注通路的有效性:穿刺部位用3M透明貼固定,輸液部位采取透明可視化管理;應(yīng)用延長(zhǎng)管、多通道接頭時(shí)均需分別固定;保證正確有效地使用延長(zhǎng)管,在為嬰幼兒患者進(jìn)行輸液時(shí),可選用一根管徑較小的延長(zhǎng)管,兩端各連一個(gè)三通管,分別與靜脈針頭和輸液管相連,避免加藥時(shí)對(duì)輸液管道和靜脈針頭的牽扯。1.2.3觀察指標(biāo)兩組均需記錄術(shù)中有無(wú)新增加開(kāi)放靜脈、有無(wú)并發(fā)癥及一次穿刺成功率。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,用卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2開(kāi)放靜脈情況兩組患者均未出現(xiàn)因輸液不足或過(guò)量而致的并發(fā)癥,術(shù)中增加開(kāi)放靜脈情況兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。評(píng)估組一次穿刺成功率為96.7%,高于非評(píng)估組的85.2%,即評(píng)估組減輕了患者多次穿刺的痛苦。3討論3.1影響手術(shù)患者靜脈輸液安全的因素3.1.1手術(shù)治療前患者手術(shù)室護(hù)士由于受時(shí)間和溝通技巧的影響,易導(dǎo)致對(duì)手術(shù)患者的病史了解不全面,由此而造成的輸液風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我科在實(shí)施安全輸液管理前,有1例曾因冠心病行冠脈支架置入的腹主動(dòng)脈瘤急性破裂患者,由急診室直送手術(shù)室手術(shù)。術(shù)前用16G套管留置針開(kāi)放4條外周靜脈通路,并在鎖骨下靜脈置管進(jìn)行靜脈輸液、輸血,術(shù)中血容量得到有效維持,生命體征平穩(wěn),成功植入人造血管,開(kāi)放阻斷鉗后,患者迅速出現(xiàn)心衰、心跳驟停,經(jīng)積極搶救無(wú)效后死亡。此案例說(shuō)明評(píng)估術(shù)者冠心病病史的重要性,所以全面掌握患者的病史對(duì)保證患者的輸液安全至關(guān)重要。3.1.2兩種手術(shù)方法對(duì)術(shù)中患者出血量和生命體征的影響相同種類的手術(shù),由不同的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),因不同的手術(shù)指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),會(huì)直接影響患者術(shù)中的出血量和生命體征的平穩(wěn)。對(duì)簡(jiǎn)單、規(guī)范的手術(shù),如闌尾切除術(shù),各醫(yī)生的指導(dǎo)思想和操作具有雷同性和一致性,輸液對(duì)術(shù)中患者影響較小;但在一些復(fù)雜手術(shù),或血運(yùn)豐富而又操作困難的手術(shù)中,醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),會(huì)直接影響患者術(shù)中的出血量和生命體征的平穩(wěn)。例如惡性腫瘤手術(shù),術(shù)者強(qiáng)調(diào)腫瘤的全切除可導(dǎo)致患者術(shù)中大出血等并發(fā)癥;若術(shù)者重視的是患者的術(shù)中安全和術(shù)后的生活質(zhì)量則會(huì)選擇切除范圍,適可而止。兩種不同的術(shù)式選擇,直接影響了術(shù)中患者的出血量和生命體征的平穩(wěn)。所以,如果護(hù)士不了解醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),對(duì)所有的手術(shù)患者均選用管徑粗的穿刺針開(kāi)放靜脈,勢(shì)必會(huì)影響患者的術(shù)中安全。3.1.3開(kāi)放靜脈的部位與手術(shù)患者的血管流變學(xué)關(guān)系①選擇靜脈針頭時(shí)依照工作的習(xí)慣性,未考慮病情、手術(shù)需要和工作效率等因素。選擇的靜脈留置針型號(hào)過(guò)大或過(guò)小,不能滿足手術(shù)需求。對(duì)于新生兒而言,因留置套管針要求穿刺血管直、血管管徑相對(duì)較粗,而新生兒或嬰幼兒的血管,尤其是頭皮血管較難滿足,用粗大的針頭穿刺易造成穿刺的失敗。②手術(shù)患者開(kāi)放靜脈的部位不同于非手術(shù)患者,非手術(shù)患者往往在手背或靜脈條件較好的部位開(kāi)放靜脈,手術(shù)患者開(kāi)放靜脈時(shí),應(yīng)首先考慮手術(shù)對(duì)開(kāi)放靜脈部位的血流是否造成影響,是否影響患者術(shù)后的康復(fù)。如盆腔部位手術(shù)患者較易誘發(fā)下肢靜脈血栓形成,如在下肢開(kāi)放靜脈,因藥物刺激會(huì)導(dǎo)致靜脈炎癥反應(yīng),加重下肢靜脈的損害,因此需在上肢開(kāi)放靜脈,或作鎖骨下靜脈或頸靜脈置管。3.1.4麻醉后造成血壓病當(dāng)靜脈通路開(kāi)放部位被手術(shù)鋪巾或術(shù)者遮擋,不能直接觀察穿刺部位時(shí),極易造成靜脈輸液的無(wú)效通路。給三通管反復(fù)加藥、術(shù)者的活動(dòng),都可造成輸液管接頭與靜脈針頭分離、針頭移位甚至脫出血管外,造成輸注的液體、血制品外漏不能有效進(jìn)入患者體內(nèi),而患者體內(nèi)的血液則經(jīng)開(kāi)放的針頭或穿刺處?kù)o脈流失體外;若為深靜脈置管,還可因胸腔負(fù)壓使空氣進(jìn)入靜脈導(dǎo)致氣栓;全麻的患者因麻醉后無(wú)知覺(jué)還可造成大量的皮下輸血、輸液。但手術(shù)患者受麻醉藥物和手術(shù)出血的影響,血流動(dòng)力學(xué)極易發(fā)生改變,如得不到及時(shí)的糾正,可迅速出現(xiàn)血壓下降,心率失常,甚至心跳驟停等危急情況。3.2采用分步法靜脈出口靜脈實(shí)施輸液安全管理后,手術(shù)護(hù)士能更加全面地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇針頭及穿刺靜脈,同時(shí)加強(qiáng)了術(shù)中輸液管理。對(duì)于外周血管較差的個(gè)體采用分步法靜脈輸液,避免了用粗大的針頭穿刺造成的失敗,減輕了患者的痛苦,提高了工作效率;在危急情況下,還可進(jìn)行骨髓輸液,爭(zhēng)取搶救時(shí)間,而不是機(jī)械地強(qiáng)調(diào)所有的手術(shù)患者均使用粗大的針頭開(kāi)放靜脈。評(píng)估組通過(guò)全面評(píng)估后選擇合適的留置針進(jìn)行穿刺,使一次穿刺成功率從實(shí)施前的85.2%提高到96.7%,這樣既提高了靜脈穿刺的成功率,避免了患者多次穿刺的痛