臂叢神經(jīng)損傷的康復治療及相關大腦可變性的研究進展

臂叢神經(jīng)損傷的康復治療及相關大腦可變性的研究進展

臂叢神經(jīng)損傷是世界醫(yī)學難題之一。隨著各國醫(yī)療康復專家的關注和研究，特別是在顯微外科與臨床解剖學的結(jié)合上，電生理、超聲和圖像技術(shù)的干預促進了臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療。顯微外科手術(shù)給臂叢神經(jīng)損傷患者提供一個良好的肢體功能恢復條件,但還需與康復相結(jié)合,這樣才能更好恢復肢體功能。然而,目前臂叢神經(jīng)損傷的康復治療處于初級階段,尚在規(guī)范化發(fā)展之中,能否恢復自主運動及能否加速大腦可塑性的變化,及大腦可塑性對神經(jīng)損傷后的康復作用是否有效等問題尚在積極探討研究中。本文總結(jié)了近10年國內(nèi)外臂叢神經(jīng)損傷的綜合康復治療及功能康復相關大腦可塑性的研究進展。1神經(jīng)術(shù)后損傷臂叢神經(jīng)損傷可分為節(jié)前損傷和節(jié)后損傷兩大類,臂叢節(jié)前損傷即根性撕脫傷是致殘率很高的外傷性疾病,預后較差。臂叢節(jié)后損傷應觀察3個月,進行保守治療,3個月后肢體無好轉(zhuǎn)的予以手術(shù)。節(jié)后損傷按損傷性質(zhì)不同進行粘連松解、神經(jīng)減壓、神經(jīng)縫合或神經(jīng)移植術(shù)等。而節(jié)前損傷則進行神經(jīng)移位術(shù),是治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的主要方法,目前臨床上常用的可供移位的神經(jīng)主要有副神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)根、頸叢運動支、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)部分神經(jīng)束移位等。移位方式常為膈神經(jīng)至肌皮神經(jīng),副神經(jīng)至肩胛上神經(jīng),肋間神經(jīng)至腋神經(jīng)或橈神經(jīng),健側(cè)頸7神經(jīng)至正中神經(jīng)等。神經(jīng)移位術(shù)常規(guī)被用作為屈肘及肩外展功能重建的方法,為后期肩關節(jié)的穩(wěn)定與內(nèi)收,伸屈腕、伸屈指,及手內(nèi)肌的功能重建創(chuàng)造條件。但術(shù)后需與康復相結(jié)合,否則上肢功能恢復不佳。2全切除術(shù)對臂叢神經(jīng)損傷的綜合康復2.1慢性致病性精神病臂叢神經(jīng)撕脫傷后可即刻或遲發(fā)性地導致疼痛,表現(xiàn)為壓榨性、擠壓性以及燒灼樣絞痛,自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛及痛覺過敏同時存在,是一種慢性頑固性神經(jīng)病理性疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學運用藥物、康復、手術(shù)等方法治療疼痛也取得了一定的療效,臨床實驗明確指出止痛劑對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性,對消化道、肝臟、腎臟等器官、組織造成損害。2.1.1手術(shù)治療的穩(wěn)定性Singh等和Kathouda等認為,通過胸腔鏡或腹腔鏡行交感神經(jīng)切除術(shù),侵入性創(chuàng)傷小,同時保持了手術(shù)治療的持久性和穩(wěn)定性;另外一些手術(shù)方法,如神經(jīng)瘤切除術(shù)、神經(jīng)縫合或移植術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)、丘腦切除術(shù)、前額葉切斷術(shù)、皮質(zhì)切除術(shù)等在一定程度上解決了患者的疼痛,但遠期鎮(zhèn)痛效果并不理想,且費用較高,患者一般難以接受。2.1.2痛減輕的標準BrillS等用脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)神經(jīng)調(diào)控方法緩解2例臂叢疼痛患者,疼痛減輕可達50%;另外,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)亦有鎮(zhèn)痛效果,刺激頻率上限接近100Hz,波寬為40-500μs,單向或雙向不對稱方波,或被單方向波調(diào)制的中頻電流,治療時,電極置于觸發(fā)點、或相關穴位、或運動點或病灶相應神經(jīng)節(jié)段,頻率選擇多以患者感到能緩解癥狀為宜,鎮(zhèn)痛效果佳。2.1.3抗抑郁類藥近幾年,有臨床研究從抗抑郁角度出發(fā)治療臂叢損傷后慢性疼痛,PrabhakarH等認為加巴噴定(抗抑郁類藥)術(shù)前服用能有效緩解患者在術(shù)中和術(shù)后急性疼痛,以及術(shù)后靜息和運動時疼痛。BruxelleJ等研究表明三環(huán)抗抑郁藥、抗癲癇劑結(jié)合行為療法能有效地緩解臂叢疼痛,這也證實了抗抑郁治療或結(jié)合心理干預可以使鎮(zhèn)痛效果事半功倍。2.1.4“治氣”以“治氣”為主,個別穴位治療肢體疼痛在中醫(yī)方面,針灸鎮(zhèn)痛也已取得了一定的進展。穴位的選取以陽明經(jīng)“治痿獨取陽明”為主[11—13],有顯著療效、副作用少,另外,個別穴位在治療上肢疼痛中也有顯著療效,如極泉穴、天鼎穴、陽陵泉、內(nèi)麻點[17—18]等。2.2恢復運動功能2.2.1深吸氣練,重建從頭到面臂叢神經(jīng)損傷患者所采用神經(jīng)移位術(shù)不同,其上肢功能訓練方法不同,原則為囑患者一邊做供區(qū)神經(jīng)的輔助動作,一邊想象并被動完成受區(qū)神經(jīng)的目標動作,直至患肢可主動完成目標動作。如副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng),功能鍛煉的方法為一邊做聳肩動作,一邊想象患肢肩外展并被動完成這一動作。林立等收集全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者13例,分行一期膈神經(jīng)移位修復肩胛上神經(jīng)和對側(cè)股薄肌移植手術(shù),以恢復肩外展功能和重建屈肘與伸拇、伸指功能。根據(jù)術(shù)式分別進行相應的康復功能鍛煉,深吸氣練習針對膈神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)患者,加強膈神經(jīng)的作用,使膈神經(jīng)橋接肩胛上神經(jīng)所支配的岡上肌,能恢復并完成肩外展動作;聳肩練習,針對副神經(jīng)移位橋接移植的股薄肌閉孔神經(jīng)前支術(shù)后患者,使副神經(jīng)橋接移位的閉孔神經(jīng)前支所支配的股薄肌,能恢復并完成屈肘與伸拇、伸指動作,直至神經(jīng)功能開始恢復即股薄肌出現(xiàn)收縮。結(jié)果示在術(shù)后3—5個月,出現(xiàn)移植肌肉神經(jīng)再生電位;12月屈肘60°—90°,肌力M4,伸拇、伸指肌力M3-M4。2.2.2術(shù)后觀察及指導李麗杰等對經(jīng)手術(shù)治療118例臂叢神經(jīng)損傷患者(上干損傷75.4%,下干損傷18.6%,全臂叢損傷7.6%)采用了系統(tǒng)康復訓練方法,術(shù)式有神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)及殘根神經(jīng)移位,術(shù)后固定帶將患肢貼胸固定,術(shù)后第2天開始指導患者進行手指關節(jié)活動,3—5天后指導患者做對掌功能練習,5—6天在做對掌功能訓練的基礎上,可讓患者通過抓物件,開始做腕關節(jié)功能訓練,7—10天可適當增加活動量及記數(shù),14—21天指導患者進行肘關節(jié)活動,由練習摸嘴、摸頸到后來摸腰部。在整體訓練過程中,對尚未開始訓練的關節(jié)進行嚴格的制動,對沒有恢復主動活動功能不合作患者,采用被動練習的方法進行訓練。術(shù)后12個月進行Mallet評分及Gilbert分級,結(jié)果示肩關節(jié)外展功能均有不同程度的改善,有效率為84.8%,均未發(fā)生肩、肘、腕關節(jié)攣縮等晚期并發(fā)癥。2.3臂叢神經(jīng)損傷后治療原則臂叢神經(jīng)損傷后再生速度緩慢是術(shù)后恢復差的主要因素。1999年Birch描述神經(jīng)再生速度1mm/d,當臂叢神經(jīng)損傷后,以1mm/d的速度自損傷處向遠處推移,因此神經(jīng)損傷后的治療應是長期的。有動物實驗表明,神經(jīng)生長因子或從腦組織提取的神經(jīng)營養(yǎng)因子可提高神經(jīng)細胞再生能力及預防神經(jīng)細胞死亡,雖然神經(jīng)生長因子在動物實驗中具有促進神經(jīng)再生作用,但臨床上其療效不明顯。2.3.1電刺激、生物蛋白膠、術(shù)后分米波治療的作用對臂叢神經(jīng)損傷患者而言,物理治療的方法很多,就促進神經(jīng)功能的恢復速度來看,以電刺激和電體操為佳,亦可采用微波療法?？筛鶕?jù)神經(jīng)的恢復程度隨時選擇刺激方法,以最合適的刺激強度、刺激時限和刺激部位,來促進不同階段神經(jīng)功能的恢復。神經(jīng)肌電刺激,能夠增加損傷神經(jīng)遠端再生軸突直徑及軸突再生的速度,改善運動軸突同肌肉的重建,從而加速神經(jīng)傳導速度,促進神經(jīng)細胞功能的恢復[23—25]。神經(jīng)的再生能力與電場對血液循環(huán)的改善有關,當神經(jīng)受損出現(xiàn)新生電位時,應用神經(jīng)肌電刺激治療可促使軸突進一步再生,加速軸突與遠端效應器建立有效的聯(lián)系,起到“激活”作用,使其相應功能恢復加快。另外,大量實驗證實,電刺激對周圍神經(jīng)再生的影響不論是局部還是全身應用,不論電場類型、脈沖頻率、波長以及療程長短,均具有促進周圍神經(jīng)再生的作用。李琦、曾炳芳等采用TERESA-神經(jīng)肌體儀(低頻脈沖治療儀對23例周圍神經(jīng)損傷患者進行經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療,1—2個療程后神經(jīng)纖維平均再生距離達21.3cm(2.03mm/d),再生速度顯著快于1—1.5cm/d的平均速度。也有動物實驗證明,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在提高周圍神經(jīng)側(cè)側(cè)縫合后神經(jīng)側(cè)支發(fā)芽能力有積極作用。在橫斷大鼠坐骨神經(jīng)后行顯微外科神經(jīng)吻合術(shù)并進行經(jīng)皮電刺激,通過電生理研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮電刺激具有促進受損周圍神經(jīng)再生和傳導功能恢復的作用。電體操方法亦較多,林立等選擇針對臂叢神經(jīng)損傷的失神經(jīng)肌肉電體操方法。臂叢神經(jīng)損傷后,上肢各肌肉根據(jù)受傷的神經(jīng)和受傷的程度,發(fā)生肌肉萎縮和纖維化,而電體操治療,可延緩肌蛋白的變性,減少肌糖原的喪失和減慢ATP活力的降低,從而減慢肌肉重量的逐漸下降,又可促進神經(jīng)再生。張義龍等將82例周圍神經(jīng)完全性損傷患者均行神經(jīng)縫合修復術(shù),隨機分為兩組,綜合治療組行術(shù)中電刺激、應用生物蛋白膠、術(shù)后分米波輻射治療,對照組術(shù)后口服甲鈷胺,并觀察兩組的運動和感覺功能、電生理變化。術(shù)后6個月,綜合治療組有效率為85.37%,治愈率為56.10%;對照組有效率為65.85%,治愈率為34.15%,兩組比較有顯著性差異;術(shù)后6個月及術(shù)后12個月,兩組間再生電位、運動電位、MCV及SCV比較差異亦有顯著性意義。動物實驗證明[30—31],分米波夠抑制損傷后的炎性反應,改善神經(jīng)缺血、缺氧,為神經(jīng)再生提供良好的微環(huán)境,利于神經(jīng)的修復與再生,同時分米波可促進雪旺細胞增殖,加速損傷神經(jīng)軸突再生及再髓鞘化、再生神經(jīng)結(jié)構(gòu)成熟,從而促進神經(jīng)的功能恢復。分米波、電刺激及生物蛋白膠各因素均能獨立起到促進周圍神經(jīng)再生的作用,綜合以上幾種因素旨在使其積極作用疊加及整合以發(fā)揮其最大的促進周圍神經(jīng)恢復的作用。另外,毫米波也能促周圍神經(jīng)再生,楊朝輝等實驗表明毫米波能促進大鼠坐骨神經(jīng)鉗夾傷的修復和功能恢復。2.3.2穴位注射治療辛銘金等應用針灸、穴位注射等多種方法治療臂叢神經(jīng)損傷,針灸療法包括治手三陽法(手三陽經(jīng)配心包經(jīng)),治手三陰法(手三陰配三焦、大腸經(jīng)),夾脊針療法,穴位處行電針,選擇疏密波,又結(jié)合穴位注射法,選擇營養(yǎng)神經(jīng)的西藥三磷酸腺苷(adenosine-triphosphate,ATP)、COA、加蘭他敏、維生素B1、B6、B12注射液和中藥制劑當歸注射液、丹參注射液穴位注射,起到很好的輔助治療作用。胡繼紅運用針刺、電療以及藥物等方法對54例分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒進行康復,取穴按受損神經(jīng)支配的經(jīng)絡取穴,循環(huán)取穴:肩髃、臂臑、肘三里、肘五里、曲池、內(nèi)關等,亦根據(jù)癱瘓癥候群取相應穴位,同時予以穴位注射腦蛋白水解物注射液(麗珠賽樂)、加蘭他敏,每次選取所選穴位中的6個穴位注射,與針刺治療交替,結(jié)果示患者痊愈7例,顯效25例,有效16例,無效6例,功能恢復較好。臂叢神經(jīng)損傷后肢體運動功能的恢復,不但有賴于神經(jīng)的再生,也取決于肌肉萎縮和退變、關節(jié)組織攣縮的程度。2.4不可逆縮合反應除神經(jīng)再生速度緩慢外,另一個重要原因是損傷部位與效應器距神經(jīng)元較遠,在神經(jīng)再生尚未到達靶器官肌肉前已經(jīng)發(fā)生肌肉不可逆萎縮有關。因此防止肌肉萎縮、關節(jié)攣縮,也是提高周圍神經(jīng)療效的重要措施。2.4.1臨床療效血藥濃度與肌肉被收縮的臨床治療手段大量研究表明,通過臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后早期采用各種康復及物理治療手段如中頻等,可使肌肉被動收縮,促進靜脈與淋巴回流,改善代謝與營養(yǎng),防止結(jié)締組織的攣縮,抑制肌肉纖維化,明顯減輕靶器官的失用性及失神經(jīng)營養(yǎng)性萎縮,同時,可有效防止受累關節(jié)僵硬,全面提高神經(jīng)修復的療效。2.4.2順通手法,養(yǎng)肢體推拿對神經(jīng)的恢復,尤其對肌力的提高,防止肌肉萎縮,緩解組織攣縮等具有良好的作用,基于推拿手法有疏通經(jīng)絡、調(diào)氣和血、康復肢體的功效,辛銘金等選在上肢部及頸肩部施于推拿手法,從現(xiàn)代醫(yī)學角度看,手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)、天鼎、缺盆、極泉、合谷等穴處均為臂叢神經(jīng)及其分支的分布部位,拿揉經(jīng)脈和按揉穴位均可激活神經(jīng)細胞,興奮神經(jīng),促進神經(jīng)功能的恢復,同時亦可增強肌力,緩解肌肉萎縮等,恢復肢體功能。2.4.3術(shù)后運動訓練是基礎,術(shù)后增長迅速周圍神經(jīng)損傷患者常同時并發(fā)骨折及肌腱損傷,這些組織修復后常需要肢體制動,而制動可誘發(fā)肌肉萎縮、關節(jié)組織攣縮。大范圍肢體制動還可產(chǎn)生失用性骨質(zhì)疏松,關節(jié)囊攣縮,使肌肉失去彈性及纖維化,對肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝功能產(chǎn)生極為不利的影響。因此,肢體制動可加速失神經(jīng)支配肌肉萎縮的發(fā)生及發(fā)展,治療中肢體制動范圍及時間應盡可能減少。而被動活動是延緩肌肉萎縮發(fā)生及發(fā)展的有效手段。主、被動運動訓練有助于改善失神經(jīng)支配肌肉的血液循環(huán),維持肌肉的正常代謝,防止肌肉失水,從而延緩失神經(jīng)支配肌肉的失用性萎縮,為肌肉迎接神經(jīng)的再支配創(chuàng)造條件。辛海霞對76例腓腸神經(jīng)橋接移植治療臂叢神經(jīng)中上干損傷患者進行系統(tǒng)的康復治療,術(shù)后2—4周行被動運動訓練,指導患者對未固定關節(jié)進行伸、屈運動訓練;術(shù)后4周后當肌肉出現(xiàn)收縮時練習屈肘運動,漸漸行主動運動訓練,訓練各指的伸、屈、抓、捏運動和對掌功能,各指的外展、內(nèi)收、水平抬腕、屈伸手指功能,訓練肩的伸、屈和外展功能及屈肘功能,循序漸進,被動與主動相結(jié)合。全部病例經(jīng)過長期隨訪,根據(jù)運動5級及Gilbert肩關節(jié)分級法評定療效,功能恢復滿意,大部分患者上肢感覺運動障礙消除,肌力增加,肌萎縮改善,結(jié)果示腓腸神經(jīng)橋接移植治療臂叢神經(jīng)中上干損傷術(shù)后的系統(tǒng)性康復指導是臂叢神經(jīng)中上干損傷術(shù)后功能康復的重要措施。舒燕對臂叢神經(jīng)損傷患者術(shù)后后期除采取自主功能練習外,還配合使用一些手部鍛煉器械輔助練習,如橡皮筋彈指運動、分指板分指運動、擲橡皮球或保健圈等;并逐漸練習一些精細動作,如系扣、分揀玻璃球等,同時指導患者做主動、被動活動,以健側(cè)肢體帶動患肢活動,以改善關節(jié)活動度,恢復患者功能。2.4.4神經(jīng)損傷術(shù)后重建術(shù)后主、被動活動關節(jié)可有效的牽拉伸展肌肉、韌帶和關節(jié)囊,有利于關節(jié)的血運和營養(yǎng),保持關節(jié)的活動范圍,防治關節(jié)脫位畸形、組織攣縮。另外,也可借助矯形器或支具以預防,支具可控制肌肉-骨骼活動階段的固定,代償因神經(jīng)損傷而失去的部分肢體功能,矯正神經(jīng)損傷后肢體的繼發(fā)畸形,功能重建術(shù)后的固定。林立等對全臂叢根性撕脫傷患者術(shù)前使用矯形器具以防關節(jié)脫位及畸形,已出現(xiàn)關節(jié)僵硬和組織攣縮的患者,局部熱療后做手法松動治療。OgceF等運用肌電控制肩肘矯形器來治療2例臂叢神經(jīng)損傷患者,2例均經(jīng)過顯微外科手術(shù),但術(shù)后恢復效果不佳,出現(xiàn)肩肘癱瘓,關節(jié)攣縮,作者用熱塑性聚乙烯支具外固定使前臂保持中立位,肘關節(jié)屈伸由肌電控制在60°—140°,速度為16°/s,21個月后患者關節(jié)活動度增大,未出現(xiàn)明顯組織肌肉攣縮,并且可以完成簡單的日常生活動作。2.5強制接觸的覺手的感覺恢復順序是痛覺、溫覺、33Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。神經(jīng)損傷后早期可進行痛、溫等保護覺及振動覺訓練,后期可進行移動性及恒定性觸覺、形狀覺、辨別覺訓練,另外還應進行刺激定位覺訓練。2.5.1感官對比等對感痛、溫、壓覺訓練是一種保護覺的訓練,周俊明使用針刺、冷熱、深壓,讓患者去體會每一種感覺的特點,進而辨別各種感覺刺激,按閉眼-睜眼-閉眼的程序反復強化練習,通過訓練要使患者重新建立感覺信息處理系統(tǒng)。2.5.2皮膚多次訓練孫貴新等使用鉛筆的橡膠頭或鈍頭的別針,壓在手掌上,或來回移動,訓練時囑咐患者注視壓點,以視覺來協(xié)助判斷壓點位置,然后閉眼感受壓點的觸感,如此反復練習,并利用不同質(zhì)地材料的物品反復摩擦皮膚來增加分辨覺能力,直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。感覺再訓練的后階段,可以從形狀辨別或循序漸進的訓練患者分辨不同大小和形狀的物品,由大至小、由厚至薄、由粗糙到軟滑。辛海霞對臂叢神經(jīng)損傷腓腸神經(jīng)橋接移植術(shù)后76例患者進行系統(tǒng)康復治療的同時,又施以感覺訓練,給予不同質(zhì)地和形狀的物品進行訓練,如金屬、玻璃、筆、紙張和衣物等來訓練手的實體感覺,提高辨認能力,結(jié)果根據(jù)感覺6級法評定療效,功能恢復滿意。2.5.3脫敏療法治療感各損傷的治療皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象,它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加,以及感覺器容易受刺激引起的。神經(jīng)損傷后常出現(xiàn)感覺過敏,周俊明等采用脫敏療法治療感覺過敏患者,將患手置于細紗粒中,反復抽出、插入,進行摩擦,至皮膚麻木無感覺,適應了上述刺激后,增加刺激的強度,可將手放入粗一些的沙粒中摩擦,進而放入芝麻-大米-綠(赤)豆-黃豆-花生米(蠶豆)小弱至大強的順序,進行脫敏治療,可以取得比較好的療效。2.6神經(jīng)肌電治療康復訓練過程中,患者肢體功能的改善一定程度上也取決于患者固有的康復潛力,在心理和精神因素中占有很大的比例。由于患者過去曾有不愉快的經(jīng)驗,或存在心理抑郁,都會在康復訓練中使神經(jīng)肌肉的興奮過程受到抑制,不利于康復體療的發(fā)揮;而當患者處于良好的訓練情緒或經(jīng)有效的心理干預后,大腦皮質(zhì)覺醒水平得到提高,運動神經(jīng)元能充分募集,神經(jīng)肌肉的抑制解除,出現(xiàn)神經(jīng)異化過程,神經(jīng)調(diào)節(jié)和肌力都能得到發(fā)揮和進展。楊麗等對96例周圍神經(jīng)不全損傷患者(包括臂叢神經(jīng)損傷)采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療、運動及放松訓練的同時又配合心理干預,包括心理疏導、松弛訓練等,結(jié)果示心理治療有效率達82%,且病程在半年以內(nèi)者有效率(94%)明顯高于1年以上者(50%)。作者認為周圍神經(jīng)的功能與大腦皮質(zhì)的活動緊密相關,心理干預是對患者的心理調(diào)整,而神經(jīng)肌電治療是通過條件反射、激活神經(jīng)功能,同時又配合運動及放松訓練,使體內(nèi)通過心理-神經(jīng)、心理-神經(jīng)-大腦皮質(zhì)、心理-大腦皮質(zhì)-肢體功能等三方面的調(diào)節(jié)達到平衡;另外,還將患者過分集中于自身癥狀的注意力轉(zhuǎn)移,切斷心理障礙與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)。3周圍神經(jīng)功能恢復臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后患者在積極康復鍛煉的同時,需保持鍛