骨傷科X線診斷學(xué)：第五章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

第五章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染性

第一節(jié)急性化膿性骨髓炎主要內(nèi)容

第二節(jié)慢性化膿性骨髓炎

第三節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

第四節(jié)化膿性脊椎炎

急性化膿性骨髓炎（acutesuppurativeosteomyelitis）是最常見的骨與關(guān)節(jié)化膿性感染疾病。感染途徑以血行感染最為常見，致病細(xì)菌可來體內(nèi)其他組織及器官的化膿性病灶，經(jīng)血液循環(huán)累及骨骼；也可直接蔓延、侵入。

臨床：好發(fā)于兒童及青少年。好發(fā)于四肢長骨干骺端及骨干。起病急，進(jìn)展快，癥狀重，多有高熱、寒戰(zhàn)，局部可有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和患肢功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。病理：可同時(shí)累及骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)、骨髓和骨膜。細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨髓，停留在長骨干骺端，形成多發(fā)性小膿腫，穿破骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫，穿破皮膚，形成膿性瘺管；骨膜下膿腫重新回流至骨髓腔。骨膜被掀起，血液中斷，形成大片死骨。易侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。一、臨床與病理

第一節(jié)急性化膿性骨髓炎為什么化膿性骨髓炎常先在長管狀骨干骺端發(fā)生？此處毛細(xì)血管呈環(huán)狀彎曲排列，血流緩慢，有利于細(xì)菌繁殖，繼而形成膿腫。細(xì)菌侵入骨組織的途徑1、血行感染2、由附近軟組織或關(guān)節(jié)的化膿性感染直接蔓延3、隨外傷而進(jìn)入

骨髓炎過程可分為兩期：死骨未形成前為急性期（約在起病后４周內(nèi)），以后為慢性期，常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者病理骨質(zhì)破壞、骨壞死和由此誘發(fā)的反應(yīng)性骨修復(fù)同時(shí)存在早期以破壞和壞死為主，后期以新骨生成為主

（一）X線表現(xiàn)

1.軟組織腫脹

2.骨質(zhì)破壞①干骺端局限性骨質(zhì)疏松；②多發(fā)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，融合成大片狀；③骨質(zhì)破壞很少跨過骺板累及骨骺。

3.骨膜增生可見單層、多層或花邊狀。骨膜增生廣泛可形成包殼。

4.死骨形成死骨形態(tài)不整、大小不一，多為長條狀，周圍見透亮帶環(huán)繞。

5.竇道形成

6.骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)破壞區(qū)周圍也可見到骨密度增高影，范圍較局限。

7.可見病理性骨折。（二）CT表現(xiàn)

CT能更早、更清晰地顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)的炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

第一節(jié)急性化膿性骨髓炎

（三）MRI表現(xiàn)骨質(zhì)破壞前的早期感染，在T1WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，與正常的骨髓信號(hào)形成明顯的對(duì)比。早期，T1WI上病變區(qū)與正常骨髓分界模糊，骨質(zhì)破壞后趨向清晰。炎性病灶、骨髓膿腔、骨膜下膿腫在T2WI為高信號(hào)強(qiáng)度；死骨呈低信號(hào)，骨膜呈低信號(hào)線樣結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)后膿腫壁可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，膿腫周圍的肉芽組織呈高信號(hào)強(qiáng)度，壞死液化區(qū)不增強(qiáng)膿腫呈低信號(hào)強(qiáng)度。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

三、鑒別診斷（一）尤因肉瘤（二）骨結(jié)核急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)A.正位B.側(cè)位：脛骨遠(yuǎn)端干骺端局限性骨質(zhì)疏松、內(nèi)有小片狀骨質(zhì)破壞（白箭），未累及骨骺，周圍軟組織腫脹

急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

A.正位B.側(cè)位：脛骨彌漫性骨質(zhì)破壞，大小不等，累及整個(gè)骨干，遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞內(nèi)有長條狀死骨（白箭），長軸平行于骨干，骨膜增生急性化膿性骨髓炎的X線表現(xiàn)：

軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、骨膜增生、死骨形成、竇道形成、骨質(zhì)增生硬化、病理性骨折軟組織腫脹早期局部溶骨性破壞骨髓炎骨質(zhì)破壞股骨下段急性血源性骨髓炎，不規(guī)則低密度影，骨膜增生骨髓炎骨膜增生左股骨骨髓炎，骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)有透亮區(qū)和密度增高區(qū)。

層狀新骨形成，低密度骨破壞區(qū)。骨髓炎死骨形成骨包殼形成大塊死骨形成骨髓炎骨髓炎病理性骨折病理性骨折急性化膿性骨髓炎的X線表現(xiàn)：

軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、骨膜增生、死骨形成、竇道形成、骨質(zhì)增生硬化、病理性骨折急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)（續(xù)）

脛骨化膿性骨髓炎1、急性早期：小腿軟組織腫脹、肌肉間隙模糊。骨變化尚不明顯，僅于脛骨中、下部散在著細(xì)小斑點(diǎn)狀骨破壞。急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)（續(xù)）脛骨化膿性骨髓炎2、急性期：脛骨溶骨性破壞相當(dāng)明顯、廣泛，累及全骨干的皮質(zhì)及髓質(zhì)。于脛骨干上部有少量骨膜增生。急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)（續(xù)）脛骨化膿性骨髓炎3、急性晚期：脛骨干有廣泛斑點(diǎn)狀骨破壞。破壞區(qū)周圍開始硬化。沿骨干顯骨膜增生。于骨干中部內(nèi)后方有大塊密度高的分離死骨。急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)（續(xù)）脛骨化膿性骨髓炎4、慢性期：脛骨干骨增生變致密，分不清皮質(zhì)和髓質(zhì)界限，髓腔閉塞。骨干變粗，表面呈波浪狀。脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程1、急性早期：發(fā)病后13天照片，僅顯左小腿軟組織腫脹，尚無骨骼變化。脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程2、急性期：發(fā)病后22天照片，左脛骨上干骺部出現(xiàn)不規(guī)則骨破壞脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程3、急性晚期：發(fā)病后40天照片，左小腿軟組織腫脹已不明顯，干骺部髓質(zhì)破壞區(qū)擴(kuò)大，累及全骨干。脛骨上、下部的前、外側(cè)面皮質(zhì)顯不規(guī)則缺損。骨骺未受累。脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程4、慢性期：發(fā)病后80天照片，脛骨干髓質(zhì)及皮質(zhì)破壞更明顯，脛骨干上方外側(cè)出現(xiàn)死骨。脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程5、慢性期：發(fā)病后3.5個(gè)月照片，脛骨除骨破壞外，開始出現(xiàn)骨硬化，骨膜增生仍明顯。

股骨急性化膿性骨髓炎MRI表現(xiàn)

A.MRI冠狀位T1WI：股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端至骨干之髓腔片狀、斑片狀低信號(hào)，骨皮質(zhì)中斷；B.MRI冠狀位FST2WI：病灶呈高信號(hào)；C.增強(qiáng)掃描，病灶明顯強(qiáng)化骨髓炎骨髓炎

慢性化膿性骨髓炎（chronicsuppurativeosteomyelitis）多為急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底轉(zhuǎn)變而來。

臨床：全身癥狀輕微或無全身癥狀，急性發(fā)作時(shí)可有較重的全身癥狀，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)現(xiàn)象；局部病變紅、腫、疼痛，形成竇道，流膿流水，經(jīng)久不愈；病變反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞、時(shí)愈時(shí)發(fā)，病程遷延數(shù)年、十?dāng)?shù)年，久治不愈。病理：是以骨質(zhì)增生硬化為主。死骨和膿腫可長期存在，病灶周圍產(chǎn)生大量的骨質(zhì)增生硬化和骨膜反應(yīng)。骨膜反應(yīng)造成骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，骨骼增粗、變形。一、臨床與病理

第二節(jié)慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴Ｌ卣鳎号拍摳]道經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作。

阻礙瘺管愈合的主要因素：膿腔、死骨的存在。肉眼觀見竇道形成屈曲畸形

（一）X線表現(xiàn)

1.骨質(zhì)增生硬化

2.骨膜增生

3.骨質(zhì)破壞和死腔

4.死骨

（二）CT表現(xiàn)

CT能更清晰地發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的較小的骨質(zhì)破壞和較小的死骨和骨髓腔內(nèi)感染。二、影像學(xué)表現(xiàn)

第二節(jié)慢性化膿性骨髓炎

（三）MRI表現(xiàn)炎性病變、纖維組織、水腫、肉芽組織和膿液在T1WI上均為低信號(hào)或稍高信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)。骨質(zhì)增生硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)。增強(qiáng)后，肉芽組織強(qiáng)化呈高信號(hào)，壞死和膿液不強(qiáng)化，呈低信號(hào)。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

（一）成骨型骨肉瘤（二）骨樣骨瘤

三、鑒別診斷

慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

A.正位B.側(cè)位：脛骨彌漫性骨質(zhì)破壞，大小不等，累及整個(gè)骨干，骨質(zhì)破壞周圍骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生（白箭），骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，骨干增粗

慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

A.正位B.側(cè)位：股骨彌漫性骨質(zhì)增生硬化，內(nèi)見局限性骨質(zhì)破壞和死骨（白箭），骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚、髓腔消失、骨干增粗

慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

A.正位B.側(cè)位：腓骨局限性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有長條狀死骨，長軸平行于骨干，死骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨性瘺道（白箭），骨質(zhì)破壞周圍廣泛骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚、髓腔變窄、骨干增粗

慢性化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)

A.CT冠狀位重建圖像B.CT橫斷位：股骨廣泛骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚、髓腔變窄，其內(nèi)見局限性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有長條狀死骨（白箭），長軸平行于骨干，死骨內(nèi)側(cè)骨性瘺道慢性骨髓炎大塊死骨及骨包殼形成骨髓炎病變廣泛的慢性骨髓炎骨髓炎慢性骨髓炎致病理性骨折骨髓炎急性血源性肱骨骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎過程慢性化膿性骨髓炎脛骨上段骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍見大量骨質(zhì)增生，周圍軟組織腫脹。肱骨慢性骨髓炎致骨骼變形，骨破壞區(qū)內(nèi)見有長條狀死骨。慢性化膿性骨髓炎脛骨中下段骨折后導(dǎo)致慢性骨髓炎，可見死骨。尺骨骨髓炎愈合修復(fù)過程中形成骨包殼。全脛骨干骨增生、致密，夾雜一些疏松、破壞區(qū)，髓腔閉塞，骨干增粗、變形，表面呈波浪狀。慢性化膿性骨髓炎股骨干下2/3顯不規(guī)則骨破壞、死骨、骨硬化及明顯的骨膜增生。因骨破壞致病理性骨折而顯向前的成角畸形。慢性化膿性骨髓炎

化膿性關(guān)節(jié)炎(pyogenicarthritis)為細(xì)菌感染滑膜而引起關(guān)節(jié)化膿性炎癥。致病菌以金黃色葡萄球菌感染最多見，主要由血行播散到關(guān)節(jié)內(nèi)。

臨床：多見于承受體重大髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等。多為單發(fā)，偶可多發(fā)。一般發(fā)病急驟，全身癥狀比較明顯，可引起高熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多、血沉快等全身中毒癥狀。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙，局部壓痛，觸之有波動(dòng)感，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或半脫位。病理：致病菌首先侵犯關(guān)節(jié)滑膜，引起滑膜腫脹、充血、漿液滲出，關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重時(shí)滑膜變性壞死，膿液滲出，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞，以關(guān)節(jié)面承重部分為著。同時(shí)累及關(guān)節(jié)周圍軟組織，形成膿腫及瘺孔。病變愈合時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。一、臨床與病理

第三節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

（一）X線表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)腫脹

2.骨質(zhì)疏松

3.關(guān)節(jié)破壞

4.關(guān)節(jié)間隙改變可暫時(shí)增寬，關(guān)節(jié)間隙變窄。

5.關(guān)節(jié)脫位或半脫位

6.愈合期可出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、軟組織鈣化及關(guān)節(jié)脫位。

（二）CT表現(xiàn)

CT在顯示骨質(zhì)破壞和膿腫侵犯程度、范圍等方面比X線片敏感。還可以進(jìn)行CT導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺活檢。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

第三節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

（三）MRI表現(xiàn)

1.滑膜水腫在T1WI呈片狀低信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)，邊界不清。

2.關(guān)節(jié)面軟骨破壞在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈等信號(hào)的蟲蝕狀或小片狀軟骨缺損。

3.骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞為局灶性破壞，在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)。

4.關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹軟組織增厚、層次模糊不清，在T1WI上呈低信號(hào)、在T2WI上呈高信號(hào)。

二、影像學(xué)表現(xiàn)化