侵權(quán)法背景下的醫(yī)療知情同意制度

侵權(quán)法背景下的醫(yī)療知情同意制度劉鑫中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號(hào)郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話機(jī)絡(luò)硬盤：認(rèn)證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請(qǐng)?jiān)趩挝痪徒笾┱擃}知情同意權(quán)基本理論舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定新的知情同意制度體系及缺陷知情同意權(quán)實(shí)施中的困惑醫(yī)療告知的要求藥物選擇與使用風(fēng)險(xiǎn)告知的要求檢查選擇與實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知的要求拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知尸體解剖重要性的告知與記錄知情同意權(quán)基本理論（1）侵犯患者的知情權(quán)同意權(quán)已經(jīng)成為一種新興的訴訟形式尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例缺手術(shù)中與患者家屬告知相關(guān)信息記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例知情同意權(quán)基本理論（2）知情同意權(quán)與醫(yī)療告知義務(wù)的關(guān)系知情權(quán)：知悉與自己有關(guān)聯(lián)的資訊的權(quán)利同意權(quán)：以知情權(quán)為基礎(chǔ)，在知悉相關(guān)資訊的前提下做出決定，也稱決定權(quán)告知義務(wù)：資訊披露、說明、解釋的義務(wù)一個(gè)問題的兩個(gè)方面知情同意權(quán)→患者醫(yī)療告知義務(wù)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員知情同意權(quán)基本理論（3）知情同意權(quán)的法律屬性人格權(quán)說人格利益說我們認(rèn)為是基于特定關(guān)系而產(chǎn)生的權(quán)利政治知情權(quán)→基于公民授權(quán)政府管理國(guó)家司法知情權(quán)→基于公正和權(quán)威裁判的約束力醫(yī)療知情權(quán)→基于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系知情同意權(quán)的特點(diǎn)主體特定（義務(wù)主體——告知對(duì)象）內(nèi)容確定（與特定關(guān)系有關(guān)聯(lián)）方式明確（主動(dòng)公開、公示，口頭說明，書面?zhèn)鬟_(dá)）目的在于保障特定關(guān)系的存在與持續(xù)舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994）第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994）第62條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）第26條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定（3）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002）第11條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定（4）《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002）第10條

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。舊法對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定（5）《病歷書寫基本規(guī)范》（2010）第10條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。簽字對(duì)象比較侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫基本規(guī)范患者說明&書面同意

患者近親屬說明&書面同意（寬泛）

法定代理人/授權(quán)的人員（狹窄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字代理人四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定

監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人近親屬家屬監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。知情同意權(quán)規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范侵權(quán)責(zé)任法新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系醫(yī)療告知義務(wù)成為醫(yī)療服務(wù)的基本而常態(tài)義務(wù)特殊情況書面告知書面同意患者回歸為知情同意權(quán)的主體告知的內(nèi)容更為具體而明確違反規(guī)定構(gòu)成侵權(quán)緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處置侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定存在問題立法過于生硬而缺乏應(yīng)有的彈性和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無從處理知情同意的主體患者是知情同意權(quán)的主體知情主體的三個(gè)層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況強(qiáng)化醫(yī)療告知的義務(wù)知情同意權(quán)是患者本人的權(quán)利告知和簽字的主體，首先是患者本人，其次才是患者近親屬為什么患者本人無法簽字要由其近親屬簽字基于患者近親屬最能代表患者本人的利益的推定過渡期的解決辦法——在《入院須知》上由患者選擇和授權(quán)替代醫(yī)療方案（1）定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署《會(huì)診記錄》附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。知情同意權(quán)實(shí)施中的困惑北京朝陽(yáng)醫(yī)院產(chǎn)婦死亡案件最新進(jìn)展案情及判決廣州華僑醫(yī)院孕婦拒剖事件專家點(diǎn)評(píng)案情及判決困惑及對(duì)策困惑合理與合法如何兼得對(duì)策修改法律目前，應(yīng)當(dāng)搶救病人，回歸醫(yī)學(xué)的本源“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（1）北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)李麗云vs.肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術(shù)”醫(yī)方從5個(gè)方面做工作告知患方孕婦的危險(xiǎn)情況并努力說服向110報(bào)警——了解有無其他家屬向衛(wèi)生局請(qǐng)示本院神經(jīng)科主任會(huì)診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實(shí)施保守?fù)尵冉Y(jié)果——李麗云最終不治身亡“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（2）反映出來的法律問題生命權(quán)與健康權(quán)沖突時(shí)的保護(hù)選擇緊急救治vs.知情同意緊急救治vs.強(qiáng)制醫(yī)療緊急救治導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果的責(zé)任承擔(dān)家屬代為行使知情同意權(quán)的困境——并非保護(hù)患者的利益出發(fā)，有無救濟(jì)程序南通智障孤女子宮切除刑事案件國(guó)外的救濟(jì)途徑我國(guó)目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈醫(yī)療告知的要求告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載醫(yī)療告知的要求醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室醫(yī)療告知程序告知應(yīng)當(dāng)正式而嚴(yán)肅，與患方約時(shí)間告知文書不能代替口頭交代與解釋，簽字不能代替患者的知情基本理念與要求全程告知門診大廳公示文件住院處簽署《患者姓名確認(rèn)書》護(hù)理告知（口頭、書面）接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件藥物選擇與使用風(fēng)險(xiǎn)告知的要求藥物使用存在對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)