《腦癱患兒調(diào)查問(wèn)卷》

XXX單位

確診/疑似腦癱患兒調(diào)查問(wèn)卷（個(gè)案編號(hào)： ）20XX年一、 調(diào)查登記二、 基本信息三、 既往診治情況四、 家族史五、 母親孕產(chǎn)期情況六、 患兒新生兒期情況七、 患兒現(xiàn)狀、調(diào)查登記1、 調(diào)查起止時(shí)間： 2、 調(diào)查地點(diǎn)： 3、 調(diào)查人員： 4、 調(diào)查對(duì)象： 5、 調(diào)查對(duì)象與患兒的關(guān)系： 二、基本信息1、 患兒信息患兒姓名： 出生日期： 性別：_戶籍地址： 常住地址： 2、 母親信息母親姓名： 出生日期： 民族： 職業(yè)： 文化程度： 戶籍地址： 常住地址： 聯(lián)系電話： 有無(wú)不良嗜好：□有 □無(wú)3、 父親信息父親姓名： 出生日期： 民族：

職業(yè)： 文化程度： 戶籍地址： 常住地址： 聯(lián)系電話： 有無(wú)不良嗜好：□有 □無(wú)4、 監(jiān)護(hù)人信息監(jiān)護(hù)人姓名： 監(jiān)護(hù)人與兒童關(guān)系： 每天與患兒在一起的時(shí)間： 小時(shí)5、 家庭信息人均年收入 元居住地區(qū)：□平原□山區(qū)□其他地區(qū)三、既往診治情況1、 確診/診斷機(jī)構(gòu)： 2、 確診/診斷時(shí)間： 3、 確診/診斷主要依據(jù)： 4、 主要臨床表現(xiàn)：□早期喂養(yǎng)、進(jìn)食咀嚼、飲水、吞咽困難、流涎、呼吸障礙?！跎蟛痪弥绷r(shí)可見(jiàn)兩腳交互邁步動(dòng)作?！跣律鷥夯?月嬰兒易驚、啼哭不止、厭乳和睡眠困難。□感覺(jué)閾值低，表現(xiàn)為對(duì)噪聲或體位改變易驚，擁抱反射增強(qiáng)伴哭鬧?！?個(gè)月仍無(wú)站立表示或邁步者。3-4個(gè)月的嬰兒尚不能抬頭。4個(gè)月仍有拇指內(nèi)收，手不張開(kāi)。4?5月挺腰時(shí)頭仍搖擺不定。5月后不伸手抓物體。4?6仍不會(huì)笑，手足徐動(dòng)型常呈愁眉苦臉的樣子?！跫∪馑绍洸荒芊?，動(dòng)作徐緩。觸摸小兒大腿內(nèi)側(cè)，或讓小兒腳著床或上下跳動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)下肢伸展交叉。□僵硬，尤其在穿衣時(shí)，上肢難穿進(jìn)袖。□換尿布清洗時(shí)，大腿不易外展；擦手掌時(shí)，以及洗澡時(shí)出現(xiàn)四肢僵硬?！踹^(guò)早發(fā)育：小兒腦癱患兒可出現(xiàn)過(guò)早翻身，但是一種突然的反射性翻身，全身翻身如滾木樣，而不是有意識(shí)的節(jié)段性翻身。痙攣性雙癱的嬰兒，坐穩(wěn)前可出現(xiàn)雙下肢僵硬，像芭蕾舞演員那樣的足尖站立?！跗渌?5、 主要功能障礙：□運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)自我控制能力差，嚴(yán)重的則雙手不會(huì)抓東西，雙腳不會(huì)行走，有的甚至不會(huì)翻身，不會(huì)坐起，不會(huì)站立，不會(huì)正常的咀嚼和吞咽?！踝藙?shì)障礙各種姿勢(shì)異常，姿勢(shì)的穩(wěn)定性差，3個(gè)月仍不能頭部堅(jiān)直，習(xí)慣于偏向一側(cè)，或者左右前后搖晃。孩子不喜歡洗澡，洗手時(shí)不易將拳頭掰開(kāi)?！踔橇φ系K□語(yǔ)言障礙語(yǔ)言表達(dá)困難，發(fā)音不清或口吃?！跻暵?tīng)覺(jué)障礙以內(nèi)斜視及對(duì)聲音的節(jié)奏辨別困難最為多見(jiàn)?！跎L(zhǎng)發(fā)育障礙矮小。□牙齒發(fā)育障礙質(zhì)地疏松、易折?？诿婀δ苷系K，臉部肌肉和舌部肌肉有時(shí)痙攣或不協(xié)調(diào)收縮，咀嚼和吞咽困難，口腔閉合困難以及流口水?！跚榫w和行為障礙固執(zhí)、任性、易怒、孤僻，情緒波動(dòng)大，有時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)迫、自傷、侵襲行為。□其他： 6、 首次治療機(jī)構(gòu)： 7、 首次治療時(shí)間： 四、家族史1、孩子的父親或母親家族中是否有下列疾病患者 （癲癇、視障或聽(tīng)障、言語(yǔ)障礙或神經(jīng)疾患等）？□有□無(wú)女口有，與患兒的關(guān)系是什么? 2、 在患兒的親屬中，是否有同類腦癱患者？□有□無(wú)女口有，與患兒的關(guān)系是什么? 五、母親孕產(chǎn)期情況（一）孕期情況1、是否為意外懷孕？□是□否2、母親在孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況：□肥胖□良好□營(yíng)養(yǎng)不良3、母親在孕期是否有并發(fā)癥？□是□否右是，并發(fā)癥類型是：□貧血□妊娠劇吐□膽淤□妊高癥□感染 □甲減□妊娠期糖尿病□羊水過(guò)少/過(guò)多□其他： 4、 母親有無(wú)接受婚前檢查？□有□無(wú)如有，請(qǐng)寫(xiě)出婚前檢查機(jī)構(gòu)名稱： 5、 母親是否接受孕前檢查？□是□否如是，請(qǐng)寫(xiě)出孕前檢查機(jī)構(gòu)名稱： 6、 母親孕前是否有服用任何藥物？□有□無(wú)如有，請(qǐng)寫(xiě)出藥物名稱： 7、 母親是否接受常規(guī)產(chǎn)檢？□是□否如是，請(qǐng)寫(xiě)出常規(guī)產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)及次數(shù)： &母親孕期是否有服用任何藥物？□有□無(wú)如有，請(qǐng)寫(xiě)出藥物名稱： 9、母親共有幾次懷孕史（包括流產(chǎn)）？ 10、 母親有幾個(gè)子女？ 11、 患兒為第幾胎？ （二）產(chǎn)時(shí)情況1、 分娩時(shí)母親年齡： 2、 產(chǎn)時(shí)孕周是多少： 3、 患兒的產(chǎn)程有幾個(gè)小時(shí)？ 4、患兒出生的方式是？□順產(chǎn) □難產(chǎn)（類型： ）5、 患兒出生時(shí)有否采取催產(chǎn)措施？□有□否如有，請(qǐng)寫(xiě)出催產(chǎn)藥物或操作： 6、 是否使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器？7、 有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫？□有&產(chǎn)時(shí)羊水情況：□是□無(wú)□否9、產(chǎn)時(shí)有無(wú)臍帶繞頸：□有繞頸—周□無(wú)六、患兒新生兒期情況1、 出生醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 2、出生體重： 克，3、 是否為單胎出生：□是□否，—胎之—4、Apgar評(píng)分：0分鐘 分，1分鐘 分，5分鐘 分，10分鐘 分。5、 出生后是否立刻有哭聲？□有□無(wú)6、 患兒出生后是否有吮吸反射？□有□無(wú)7、 患兒出生后是否有以下疾?。骸跏恰醴袢羰?，疾病類型是：□早產(chǎn) □低體重（低于2500g） □產(chǎn)傷□缺氧窒息 口NRDS□重度黃疸 □敗感染 □顱內(nèi)出血□神經(jīng)管缺陷（類型： ）□其他： &新生兒期喂養(yǎng)方式：□母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□混合喂養(yǎng) □管飼9、患兒在醫(yī)院中是否有接受任何特殊治療？□有□無(wú)如有，請(qǐng)寫(xiě)出特殊治療名稱（如：恒溫箱、頭顱MRI）: 10、 患兒在新生兒期是否有服用任何藥物？□有□無(wú)如有，請(qǐng)寫(xiě)出藥物名稱： 11、 患兒生后出院時(shí)的年齡（精確到日齡）： 12、 患兒父母是否接到任何關(guān)于患兒有問(wèn)題的通知？□是□否如是，請(qǐng)簡(jiǎn)略寫(xiě)出通知情況（何人、何時(shí)、通知內(nèi)容）： 七、患兒現(xiàn)狀1、 年齡： 2、身高： 厘米TOC\o"1-5"\h\z是否與年齡相稱：□是 □否3、體重： 公斤是否與年齡相稱：□是 □否4、 活動(dòng)能力患兒可否翻身 □是 □否患兒可否爬行 □是 □否如果可以，患兒可以爬行的距離是多少，患兒需要多長(zhǎng)時(shí)間可以完成? 患兒可否自己從臥位坐起來(lái)？□是□否患兒是否可以自己坐立（不需他人幫助）?□是□否如可以，請(qǐng)具體描述（比如：抓住橫桿）： 患兒是否可以自己從坐位站起來(lái)（不需他人幫助）?□是□否如可以，請(qǐng)具體描述（比如：抓住橫桿）： 患兒是否可以自己站立（不需別人幫助）? □是□否若可以，患兒需要何種器材輔助嗎（如梯架，扶桿等）？ 患兒可以自己行走嗎（不用別人幫助） □是□否若可以，患兒需要何種器械輔助行走？ 5、 手部功能患兒可以使用自己的手嗎（兩只手） □是□否他/她是如何用手的：□只能抓握和放開(kāi) □手指可以做精細(xì)動(dòng)作患兒是否只用一只手 □是□否使用哪一只手？ □左手□右手6、 喂養(yǎng)患兒是否有喂養(yǎng)困難（咀嚼和飲水）？ □是□否如果有，請(qǐng)說(shuō)明具體情況： 患兒是否可以自己進(jìn)食？ □是□否還是只能用手進(jìn)食 □是□否可以用勺子 □是□否如果他/她不可以自己進(jìn)食，那么你需要提供何種協(xié)助措施？ 患兒是否可以自己喝水 □是□否如果可以，患兒一般采取何種方式飲水：□雙耳杯子 □普通杯子□吸管如果患兒不能自己喝水，那么你需要提供何種協(xié)助措施？ 7、上廁所患兒是否經(jīng)過(guò)如廁訓(xùn)練 □是：每天一次 □是：我需要帶患兒上廁所□否&溝通

a.患兒有說(shuō)話嗎?a.患兒有說(shuō)話嗎?□是□否說(shuō)話時(shí)：□僅有少量單詞 □僅有簡(jiǎn)短句子患兒是否會(huì)用手勢(shì)？ □是□否如有，請(qǐng)簡(jiǎn)短描述： 如果患兒既沒(méi)有語(yǔ)言，也不會(huì)使用手勢(shì)，那么他/她是如何表達(dá)自己的？請(qǐng)簡(jiǎn)單描述（如用眼神示意，模仿等）： 9、 醫(yī)療部分患兒是否有定期服藥？ □是 □否如有，患兒服藥的原因是： 患兒是否接受過(guò)手術(shù)？ □是 □否如有，何時(shí)接受何種手術(shù)： 10、 治療患兒何時(shí)開(kāi)始首次接受運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療？ 患兒曾接受何種康復(fù)治療？ □物理治療