肢體功能障礙的心理康復(fù)課件

康復(fù)心理學(xué)—肢體功能康復(fù)康復(fù)心理學(xué)—肢體功能康復(fù)心理康復(fù)脊髓損傷截肢腦外傷腦卒中心理康復(fù)脊髓損傷截肢腦外傷腦卒中第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--脊髓損傷后情緒障礙—抑郁脊髓損傷后最常見(jiàn)的情緒障礙SCI發(fā)病至病后2年，抑郁嚴(yán)重程度與住院時(shí)間具有一致性限制患者的功能康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低功能獨(dú)立性、延長(zhǎng)住院時(shí)間消極因素：損傷前心理障礙，損傷后藥物或酒精濫用，損傷前應(yīng)對(duì)生活事件能力存在問(wèn)題積極因素：良好的問(wèn)題處理技術(shù)、強(qiáng)烈生活動(dòng)機(jī)、有工作、較高的社會(huì)支持水平、積極參與各種輪椅運(yùn)動(dòng)，特別是各種體育活動(dòng)第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--脊髓損情緒障礙—自殺及焦慮SCI患者自殺相關(guān)因素包括：酒精濫用、藥物濫用、犯罪史、精神病史、家庭問(wèn)題、發(fā)病或住院期間存在自殺企圖。白種人、年輕患者、不完全性截癱的自殺率最高。社交焦慮與年齡有關(guān)，而與損傷類型或者發(fā)病時(shí)間無(wú)關(guān)。年齡大的患者總是比年齡小的患者存在更多的焦慮。第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--脊髓損傷后情緒障礙—自殺及焦慮SCI患者自殺相關(guān)因素包括：酒精濫用、藥適應(yīng)問(wèn)題相關(guān)的因素：負(fù)性的情緒反應(yīng)如抑郁、焦慮，應(yīng)對(duì)方式中的隔離，以及損傷嚴(yán)重性和影響、紊亂的行為和精神活動(dòng)方面的改變、酒精和藥物濫用、否認(rèn)、逃避策略、情感宣泄、低水平的社會(huì)支持。脊髓損傷心理適應(yīng)階段：震驚階段、否定階段、抑郁反應(yīng)階段、對(duì)抗獨(dú)立階段、適應(yīng)階段。第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--脊髓損傷后適應(yīng)問(wèn)題相關(guān)的因素：負(fù)性的情緒反應(yīng)如抑郁、焦慮，應(yīng)對(duì)方式中的疼痛發(fā)病率估計(jì)為48%～94%。較大差異可能是不同的功能表現(xiàn)以及評(píng)價(jià)方法不同。相關(guān)因素：心理社會(huì)因素是肯定的相關(guān)因素，發(fā)病原因中槍擊后脊髓損傷是最可能產(chǎn)生疼痛的，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、物質(zhì)濫用以及康復(fù)后重新物質(zhì)濫用、麻醉劑濫用或者其他具有潛在濫用可能的藥物如安定第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--脊髓損傷后疼痛發(fā)病率估計(jì)為48%～94%。較大差異可能是不同的功能表現(xiàn)適應(yīng)問(wèn)題創(chuàng)傷相關(guān)截肢更易引起抑郁，其初期階段也更易發(fā)生PTSD。最消極的反應(yīng)發(fā)生在適應(yīng)假肢后發(fā)現(xiàn)假肢的功能沒(méi)有自己想象的那么有效。第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--截肢后適應(yīng)問(wèn)題創(chuàng)傷相關(guān)截肢更易引起抑郁，其初期階段也更易發(fā)生PTS疼痛截肢后疼痛非常普遍幻肢痛（phantomlimbpain,PLP）：和截肢后適應(yīng)困難有關(guān)、波動(dòng)范圍是60%～90%、特性是多重復(fù)合、手術(shù)后最初的六個(gè)月內(nèi)經(jīng)常發(fā)生、感覺(jué)皮層重組、頻發(fā)于血栓導(dǎo)致截肢第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--截肢后疼痛截肢后疼痛非常普遍幻肢痛（phantomlimbpa體像因素身體映像，就是軀體自我截肢患者需要適應(yīng)截肢后戴或不戴假肢的身體映像，此過(guò)程是患者適應(yīng)自我概念的復(fù)雜轉(zhuǎn)變是抑郁的信號(hào)第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--截肢后體像因素身體映像，就是軀體自我截肢患者需要適應(yīng)截肢后戴或不戴上臂和手截肢的適應(yīng)更難被隱藏，截肢比其他部分更被注視超過(guò)70%的上肢截肢患者使用假肢困難更容易發(fā)生抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--截肢后上臂和手截肢的適應(yīng)更難被隱藏，截肢比其他部分更被注視超過(guò)70腦卒中后心理障礙發(fā)生機(jī)制腦損傷直接作用的結(jié)果社會(huì)心理因素作用的結(jié)果腦卒中發(fā)生的抑郁可能不是繼發(fā)性抑郁，還可能是內(nèi)源性抑郁第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦卒中后腦卒中后心理障礙發(fā)生機(jī)制腦損傷直接作用的結(jié)果社會(huì)心理因素作用發(fā)生心理障礙的預(yù)測(cè)依據(jù)部位左前側(cè)，特別是尾狀核，言語(yǔ)障礙，獨(dú)居3個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分為依賴需要幫助水平1年后仍與社會(huì)隔離3年后出現(xiàn)腦萎縮既往嚴(yán)重抑郁病史情緒障礙家族史卒中后失語(yǔ)的心理障礙與社會(huì)和軀體殘疾有關(guān)，嚴(yán)重程度與肢體障礙程度無(wú)關(guān)第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦卒中后發(fā)生心理障礙的預(yù)測(cè)依據(jù)部位左前側(cè)，特別是尾狀核，言語(yǔ)障礙，獨(dú)損傷部位與癥狀關(guān)系左半球比右半球及腦干更易產(chǎn)生心理障礙左側(cè)前部?jī)?yōu)勢(shì)半球額葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)損傷較其他部位更易出現(xiàn)右側(cè)多表現(xiàn)為病理性的欣快和躁狂第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦卒中后損傷部位與癥狀關(guān)系左半球比右半球及腦干更易產(chǎn)生心理障礙左側(cè)前損傷部位與癥狀關(guān)系左半球比右半球及腦干更易產(chǎn)生心理障礙左側(cè)前部?jī)?yōu)勢(shì)半球額葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)損傷較其他部位更易出現(xiàn)右側(cè)多表現(xiàn)為病理性的欣快和躁狂第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦卒中后損傷部位與癥狀關(guān)系左半球比右半球及腦干更易產(chǎn)生心理障礙左側(cè)前焦慮左半球損傷和焦慮相關(guān)，女性或年輕患者更容易出現(xiàn)焦慮。由于某種威脅（如害怕腦卒中復(fù)發(fā)、身體脆弱、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題）。第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦卒中后情感淡漠部位：內(nèi)囊后肢、皮層下梗死、右半球發(fā)病原因：皮層血清素能遞質(zhì)缺乏不能把失韻癥患者視為淡漠焦慮左半球損傷和焦慮相關(guān)，女性或年輕患者更容易出現(xiàn)焦慮。由于發(fā)病特點(diǎn)不同區(qū)域的腦外傷可引起不同的癥狀局灶性癥狀包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)異常等癥狀彌散性損傷常導(dǎo)致記憶障礙、睡眠或意識(shí)障礙。常存在腦震蕩綜合征、遺忘綜合征、人格改變左半球損傷和焦慮相關(guān)女性或年輕患者更容易出現(xiàn)焦慮第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦外傷后發(fā)病特點(diǎn)不同區(qū)域的腦外傷可引起不同的癥狀局灶性癥狀包括運(yùn)動(dòng)、表現(xiàn)顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙：腦震蕩綜合征、外傷性昏迷、外傷性譫妄、外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙：對(duì)顱腦損傷后果建立新的適應(yīng)需求所產(chǎn)生的癥狀、腦震蕩后綜合征、外傷后人格改變第一節(jié)臨床表現(xiàn)和特征

--腦外傷后表現(xiàn)顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙：腦震蕩綜合征、外傷性昏迷、外急性期臨床狀況評(píng)估心理障礙的評(píng)估注意事項(xiàng)情緒障礙相關(guān)量表：貝克抑郁量表（BDI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、老年抑郁量表（GDS）、現(xiàn)狀檢查（PSE）、視覺(jué)模擬自評(píng)量表、病人健康問(wèn)卷-9。第二節(jié)問(wèn)題及需要

--心理評(píng)估急性期臨床狀況評(píng)估心理障礙的評(píng)估注意事項(xiàng)情緒障礙相關(guān)量表：貝應(yīng)對(duì)方式評(píng)估醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式（MCMQ）簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式第二節(jié)問(wèn)題及需要

--心理評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估疼痛的評(píng)估：視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷、應(yīng)對(duì)量表、結(jié)構(gòu)式臨床訪談、人格類型問(wèn)卷、理解力評(píng)估物質(zhì)濫用評(píng)估:密歇根酒精依賴篩查量表（MAST）應(yīng)對(duì)方式評(píng)估醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式（MCMQ）簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式第二節(jié)問(wèn)題格拉斯哥昏迷評(píng)定量表（GlasgowComaScale，GCS）瑞裘認(rèn)知功能指數(shù)(RanchoLosAmigosLevelsofCognitiveFunctioningScale,RALS)定向遺忘試驗(yàn)（TheGalvestonOrientationandAmnesiaTest,GOAT）格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（TheGlasgowOutcomeScale,GOS）殘疾等級(jí)量表(TheDisabilityRatingScale,DRS)功能獨(dú)立評(píng)定量表(TheFunctionalIndependenceMeasure,FIM)社區(qū)一體化問(wèn)卷（TheCommunityIntegrationQuestionnaire,CIQ）第二節(jié)問(wèn)題及需要

--神經(jīng)心理障礙評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)定量表（GlasgowComaScale，心理治療原則：分清利弊、及早干預(yù)、綜合治療、評(píng)估用藥；藥物治療針對(duì)癥狀減少、心理干預(yù)針對(duì)心理、社會(huì)及職業(yè)康復(fù)。常用藥物包括改善抑郁、焦慮藥物；鎮(zhèn)靜藥物；處理嚴(yán)重精神癥狀藥物等。心理干預(yù)需從教育及護(hù)理、咨詢、治療三個(gè)層面遞進(jìn)。心理干預(yù)要注意患者是否存在失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙影響交流。最重要的是患者有強(qiáng)烈的求助動(dòng)機(jī)。第三節(jié)方法心理治療原則：分清利弊、及早干預(yù)、綜合治療、評(píng)估用藥；藥物治抑郁①藥物治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性羥色胺再攝取抑制劑，非三環(huán)類抗抑郁藥更適合脊髓損傷后抑郁的治療。②認(rèn)知行為治療：積極調(diào)整應(yīng)對(duì)策略關(guān)鍵是接受已經(jīng)發(fā)生的損傷的現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)造高質(zhì)量的社會(huì)支持水平；具有積極再評(píng)價(jià)的行為能力；有計(jì)劃地進(jìn)行問(wèn)題解決。第三節(jié)方法

--脊髓損傷將心理評(píng)定作為入院檢查流程的必須環(huán)節(jié)抑郁①藥物治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性羥色胺再攝取抑制劑，疼痛：結(jié)合教育、認(rèn)知、行為等干預(yù)方法適應(yīng)環(huán)境改變的操作性學(xué)習(xí)技術(shù)、認(rèn)知-行為技術(shù)（目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解決、自信心訓(xùn)練）抗抑郁或焦慮藥物治療家庭治療、放松訓(xùn)練、生物反饋、催眠、物質(zhì)濫用治療、性功能障礙治療其它方法包括物理治療、牽張訓(xùn)練、外科手術(shù)、針灸。第三節(jié)方法

--脊髓損傷疼痛：結(jié)合教育、認(rèn)知、行為等干預(yù)方法適應(yīng)環(huán)境改變的操作性學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)性心理教育團(tuán)體朋輩咨詢（peercounseling）職業(yè)和教育問(wèn)題第三節(jié)方法

--脊髓損傷結(jié)構(gòu)性心理教育團(tuán)體朋輩咨詢（peercounseling）原則：一般心理治療可以參照脊髓損傷、腦卒中部分，包括：針對(duì)疼痛的藥物治療、物理和其它治療；針對(duì)情緒障礙的認(rèn)知行為治療、團(tuán)體治療；改善社會(huì)功能的職業(yè)介紹、心理教育等。此外的特殊方面治療主要是幻肢痛?；弥矗侯A(yù)防性用藥、藥物治療、物理治療、鏡盒技術(shù)、心理外科干預(yù)。第三節(jié)方法

--截肢后原則：一般心理治療可以參照脊髓損傷、腦卒中部分，包括：針對(duì)疼原則：除藥物治療外，腦卒中、腦外傷患者需要可操作性強(qiáng)、治療周期較短、能夠進(jìn)行自我練習(xí)、指導(dǎo)性強(qiáng)的心理干預(yù)方法，認(rèn)知行為心理治療是最適宜腦卒中患者的方法。此外還包括音樂(lè)治療、一般支持性心理治療等。刺激療法曾經(jīng)被認(rèn)為有益于卒中后抑郁，但現(xiàn)在基本被新型抗抑郁藥取代。電驚厥療法曾經(jīng)被認(rèn)為可有效治療頑固性抑郁，現(xiàn)在也很少使用了。第三節(jié)方法

--腦卒中、腦外傷原則：除藥物治療外，腦卒中、腦外傷患者需要可操作性強(qiáng)、治療周模范護(hù)理系統(tǒng)認(rèn)知行為治療：支持性（supportive）、再教育（re-educative）、重新建構(gòu)（re-constructive）三個(gè)層次行為學(xué)派心理治療：目標(biāo)小而具體；量化指標(biāo)；顧及軀體疾病病理和患者的主要關(guān)注焦點(diǎn)；不能忽略軀體功能障礙；將過(guò)去自我治療策略納入評(píng)估；了解自己的極限；傳統(tǒng)心理治療所強(qiáng)調(diào)的“共情”（empathy）仍然是基本工作基礎(chǔ)；確定患者是否、能否、愿否接受該形式治療；失語(yǔ)癥、認(rèn)知障礙患者需要強(qiáng)化非言語(yǔ)信息。第三節(jié)方法

--腦卒中、腦外傷模范護(hù)理系統(tǒng)認(rèn)知行為治療：支持性（supportive）、再人際心理治療：患者角色沖突、社會(huì)隔離、悲傷反應(yīng)延長(zhǎng)、角色轉(zhuǎn)移家庭治療短程心理動(dòng)力學(xué)治療團(tuán)體治療第三節(jié)方法

--腦卒中、腦外傷人際心理治療：患者角色沖突、社會(huì)隔離、悲傷反應(yīng)延長(zhǎng)、角色轉(zhuǎn)移藥物治療：抑郁、焦慮家人和工作人員之間的關(guān)系性功能職業(yè)功能：左半球腦外傷、腦卒中以及失語(yǔ)癥者最有可能回歸工作