pucokezs循環(huán)系統(tǒng)疾病

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性收縮和舒張功能不全的比較CHF的病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑

二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

心輸出量

:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全

2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF無(wú)活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACEI注意事項(xiàng)：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN

、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN

3.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日4.-阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通