多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房2016.6

多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

潘麗娜2016年6月15日病例回顧1疾病概述2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4基本資料患者：翟建平性別：男年齡：68歲入院時(shí)間：2016年5月25日主訴：納差半年余，面色蒼白、乏力3月入院診斷：重度貧血待查：

骨髓增生異常綜合癥？

缺鐵性貧血？

急性白血?。楷F(xiàn)病史：半年余前，患者自覺(jué)食欲欠佳，飲食量較前下降，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，未給予重視。3月前家人發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，自覺(jué)乏力明顯，偶伴有頭暈、心慌不適，無(wú)胸悶、氣喘，大小便顏色正常。至我院門診，家屬訴檢測(cè)血常規(guī)提示貧血（未見(jiàn)報(bào)告），自行肌注維生素B12針后,效果欠佳。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間行食管胃鏡檢測(cè)示慢性淺表性胃炎，以“貧血”給予患者藥物（具體不詳）,治療好轉(zhuǎn)后出院。

院外患者間斷應(yīng)用“維生素C、維生素B12針”、阿膠口服液等藥物對(duì)癥治療。

5月24日去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞4.4×109/L、紅細(xì)胞2.07×1012/L、血紅蛋白66g/L、血小板94×109/L，以“貧血待查”收住我科。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般，飲食差，睡眠正常，大小便正常，半年來(lái)體重減少5公斤。現(xiàn)病史：既往史：平素身體良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、腦血管病病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史及獻(xiàn)血史，無(wú)預(yù)防接種史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，吸煙30年，2包/天，不飲酒?；橛罚?1歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有2子2女，體健。家族史：父母親均已亡故，具體原因不詳，有1姐，已故，家族中無(wú)同類病人，無(wú)遺傳傾向疾患。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：19次/分，血壓：108/64mmHg；患者神志清，精神差，貧血貌，面黃，咽稍充血，訴乏力、頭暈，飲食差，睡眠正常，大小便正常；5月25日入院時(shí)急查血常規(guī)，回示：白細(xì)胞3.57×109/L↓、紅細(xì)胞1.73×1012/L↓、血紅蛋白62g/L↓、血小板108×109/L，給予二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查，保胃、提高免疫力等對(duì)癥支持治療。診治經(jīng)過(guò)5月26日行骨髓穿刺及骨髓活檢術(shù)；5月27日患者訴右側(cè)胸部按壓疼痛，行DR及CT檢查；5月30日患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，肋骨壓痛明顯，乏力，根據(jù)相關(guān)檢查及骨髓形態(tài)學(xué)結(jié)果，確診為多發(fā)性骨髓瘤，給予帕米膦酸二鈉治療骨質(zhì)破壞，擇日化療；5月31日患者發(fā)熱，體溫最高38.5℃，給予抽血培養(yǎng)，退熱藥物應(yīng)用，比阿培南抗感染，之后體溫降至正常；6月4日開(kāi)始“硼替佐米＋地塞米松＋環(huán)磷酰胺”方案常規(guī)化療，水化、堿化及抗感染等對(duì)癥支持治療，輸注紅細(xì)胞2u以糾正貧血癥狀；現(xiàn)患者神志清，精神好，貧血貌，雙下肢輕度水腫，訴乏力較前減輕，胸痛較前減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠好，大小便正常，生命體征平穩(wěn)。輔助檢查：5月25日血沉20mm/h（0-15）癌胚抗原6.56ng/ml（0-4.3）糖類抗原125232.4U/L（0-35）非小細(xì)胞癌相3.37ng/mL（0-3.3）鐵蛋白782.5ng/L（30-400）總蛋白57.4g/L（65-85）白蛋白39.8g/L（40-55）球蛋白18g/L（25-30）

免疫球蛋白M0.06g/L（0.5-2.2）

免疫球蛋白A0.26g/L（0.7-3.3）免疫球蛋白G5.1g/L（8-16）5月26日葉酸＞24ng/mL（3.4-5.4）維生素B121374pg/ml（211-911）5月31日癌胚抗原6ng/ml（0-4.3）糖類抗原125300.8U/L（0-35）6月8日總蛋白52.7g/L（65-85）白蛋白37.4g/L（40-55）球蛋白15g/L（25-30）血常規(guī)時(shí)間WBC（×109/L）（4-10）RBC（×1012/L）（3.5-5.5）HGB（g/L）（110-160）PLT（×109/L）（100-300）5月25日3.571.73621085月28日4.041.97691285月31日3.331.93671276月4日4.521.74611186月8日6.692.32771236月12日5.292.137190DR及CT結(jié)果示：雙側(cè)部分肋骨、部分胸、腰椎骨質(zhì)破壞輔助檢查輔助檢查骨穿結(jié)果：瘤細(xì)胞占68.5%；尿、血清免疫固定電泳結(jié)果：LAM型M蛋白血癥；尿本周蛋白定性：陽(yáng)性。主要用藥抗生素：哌拉西林、比阿培南保護(hù)胃粘膜：奧美拉唑提高免疫力：胸腺肽、薄芝糖肽堿化尿液：碳酸氫鈉保肝:還原型谷胱甘肽治療骨質(zhì)破壞：帕米膦酸二鈉化療藥物：硼替佐米、地塞米松、環(huán)磷酰胺口服用藥:益血生膠囊、沙利度胺、維生素D鈣片、

呋塞米片、螺內(nèi)酯片概述多發(fā)性骨髓瘤（MM）是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出現(xiàn)本周蛋白，引起腎功能的損害，貧血、免疫功能的異常。漿細(xì)胞的來(lái)源MM的流行病學(xué)發(fā)病率:約占全部腫瘤的1％，血液腫瘤的10％美國(guó)：白人4/10萬(wàn)，黑人10/10萬(wàn)以上歐洲：2.5～3.0/10萬(wàn)亞洲：1.0/10萬(wàn)左右中國(guó)：可能在1.0/10萬(wàn)左右發(fā)病年齡：中老年病，隨著年齡增加發(fā)病率↑歐美：高峰65～70歲，中位年齡68歲中國(guó)：高峰55～65歲，中位年齡57歲男女比例：男：女約為3:2多發(fā)性骨髓瘤接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物電離輻射病毒感染遺傳因素慢性抗原刺激病因病因不明，可能與下列因素有關(guān)：前體細(xì)胞理化因素抗原刺激遺傳背景病毒感染染色體改變14q+、-13癌基因突變RAS、p53MMC骨髓基質(zhì)細(xì)胞IL-6IL-6增生、浸潤(rùn)分泌M蛋白臨床表現(xiàn)1．骨痛、骨骼變形和病理性骨折2．肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤(rùn)3．漿細(xì)胞白血病4.神經(jīng)浸潤(rùn)：截癱、POEMS綜合征5.髓外骨髓瘤6．繼發(fā)感染7．高粘滯綜合癥8.貧血和出血貧血常為首發(fā)癥狀。9.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象10．腎臟損害脊椎骨破壞實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象貧血為正細(xì)胞正色素性。晚期為全血細(xì)胞減少。血涂片上可見(jiàn)紅細(xì)胞呈緡錢狀排列和幼紅-幼粒細(xì)胞。2.尿液分析90%以上有蛋白尿，本周蛋白陽(yáng)性。3.血沉明顯增快。4.骨髓象異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）增生，占骨髓有核細(xì)胞的15%以上，細(xì)胞形態(tài)大小不一，成堆出現(xiàn)。5.血液生化①血單克隆免疫球蛋白量升高；②血鈣增高，晚期因腎功能減退，血磷也增高；③腎功能：血清尿素氮和肌酐增高；④血清?2微球蛋白增高；⑤乳酸脫氫酶：300IU/L顯示疾病進(jìn)展。6.X線檢查骨質(zhì)疏松、溶骨性損壞、病理性骨折、骨質(zhì)硬化、少數(shù)無(wú)骨骼的表現(xiàn)。分型按細(xì)胞形態(tài)

可分為小漿細(xì)胞型、幼漿細(xì)胞型、原漿細(xì)胞型、網(wǎng)狀細(xì)胞型。根據(jù)異常的免疫球蛋白或M蛋白分型1.IgG型：最為常見(jiàn)，占60%，一般具有典型的“MM”癥狀。2.IgA型：占20%，特點(diǎn)是可見(jiàn)火焰狀瘤細(xì)胞，高脂血癥，髓外骨髓瘤相對(duì)多見(jiàn)。3.IgD型：占5%。特點(diǎn)是發(fā)病年齡較早，多在50歲以下。4.IgM型：本型較少見(jiàn)，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾現(xiàn)象。5.IgE型：此癥罕見(jiàn)。6.輕鏈型：占12%。7.雙克隆型：甚少見(jiàn)。8.非分泌型：約占1%。臨床分期臨床分期ⅠⅡⅢ血紅蛋白﹥100g/L100～85g/L﹤85g/L血鈣﹤2.25mmol/L2.25～2.98mmol/L﹥2.98mmoml/L溶骨性損害正?；蚬铝蓚€(gè)或多部位多部位M蛋白（g/L）IgG﹤50；IgA﹤30IgG50～70;IgA30～50IgG﹥70;IgA﹥50尿本周蛋白﹤4g/24h4～12g/24h﹥12g/24h治療要點(diǎn)1.化學(xué)治療2.沙利度胺抑制新生血管生長(zhǎng)3.激素治療4.干擾素5.骨質(zhì)破壞的治療帕米膦酸鈉6.放射治療7.對(duì)癥治療鎮(zhèn)痛；控制感染；高鈣血癥及高尿酸血癥者增加補(bǔ)液量，多飲水，每天尿量＞2000ml，口服別嘌醇片等；貧血嚴(yán)重者輸血。8.異基因造血干細(xì)胞移植治療要點(diǎn)化學(xué)治療：方案有MP、M2

、VTD等。聯(lián)合化療：①M(fèi)P方案②M２方案③VAD方案或VTD方案④萬(wàn)珂＋地塞米松⑤萬(wàn)珂＋地塞米松＋環(huán)磷酰胺骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說(shuō)明MP美法侖（馬法蘭）10mg/(m2﹒d)口服共4天每4～6周重復(fù)1次，至少1年潑尼松2mg/(kg﹒d)口服共4天VAD長(zhǎng)春新堿0.4mg/d靜滴共4天第4周重復(fù)給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司?。ǖ妫?0mg/m2靜注第1天21天為1療程，療程間歇14天，共6個(gè)療程，潑尼松在第3或第4療程逐漸停用環(huán)磷酰胺400mg/m2靜注第1天美法侖4mg/(m2﹒d)口服第1～7天潑尼松40mg/d口服第1～7天20mg/d口服第8～14天長(zhǎng)春新堿2mg/d靜注第21天連續(xù)化療六個(gè)療程，癥狀控制后，進(jìn)入平臺(tái)期，可維持治療。包括：1、干擾素300萬(wàn)uqod2、沙利度胺口服3、沙利度胺耐藥，可用雷利度胺代替。維持治療中間強(qiáng)化治療（化療）一年兩次，三個(gè)月復(fù)查一次。維持治療護(hù)理問(wèn)題及措施？護(hù)理問(wèn)題一、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血和疾病消耗有關(guān)二、疼痛：骨骼疼痛與骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和病理性骨折有關(guān)三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨痛及病理性骨折有關(guān)四、軀體活動(dòng)障礙與骨痛、病理性骨折導(dǎo)致截癱等有關(guān)五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體消耗量與疾病本身有關(guān)六、有感染的危險(xiǎn)與正常多克隆免疫球蛋白減少有關(guān)七、有受傷的危險(xiǎn)與貧血有