急性心肌梗死2015-1

急性心肌梗死郴州市第三人民醫(yī)院消化心內(nèi)二區(qū)教學(xué)要求心肌梗死的定義心肌梗死的發(fā)病機(jī)理心肌梗死的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥心肌梗死的治療原則溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥及判斷溶栓成功的依據(jù)心肌梗死的護(hù)理措施急性心肌梗死（AMI）

定義：因冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克、或心力衰竭心臟的血液供應(yīng)發(fā)病機(jī)理：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。

1.冠狀動(dòng)脈完全閉塞

2.心排血量驟降

3.心肌需氧需血量猛增病理解剖：20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，1－12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。1－2周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化，6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。臨床表現(xiàn)——先兆多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。心電圖檢查，顯示ST段一過(guò)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。臨床表現(xiàn)——癥狀最突出的癥狀：胸骨后疼痛誘因部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間及其緩解程度較心絞痛更劇烈，呈難以忍受的壓榨樣，持續(xù)1-2小時(shí)以上；服硝酸甘油無(wú)效。伴有大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感臨床表現(xiàn)——癥狀其他癥狀：發(fā)熱等全身癥狀胃腸道癥狀心律失常:大部分病人都有心律失常，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。低血壓、休克心力衰竭臨床表現(xiàn)——癥狀

少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。臨床表現(xiàn)——體征心臟體征：心濁音界可正?；蛟龃笮穆识嘣隹?/p>

S1減弱第三或四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音心包摩擦音血壓：降低其他臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，可誘發(fā)急性左心功能不全，最終導(dǎo)致死亡。心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)栓塞：起病后1-2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)附壁血栓的脫落造成。臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥心室壁瘤：心肌梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖見(jiàn)心室局部反常運(yùn)動(dòng)，心電圖示ST段持續(xù)抬高。心肌梗死后綜合癥：心肌梗死后2-4周內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后

輔助檢查——心電圖特征性改變：

異常寬、深的Q波（壞死）

ST段弓背向上明顯抬高（損傷）

T波倒置（缺血）演變過(guò)程：

抬高的ST段在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立；Q波將持續(xù)存在。定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

I、aVL—高側(cè)壁

II、III 、aVF—下壁

V1～V3—前間壁

V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室治療——院前急救立即臥床休息，保持安靜。立即以予止痛，如果有條件時(shí)，立即給予肌注嗎啡或杜冷丁則更好?？诜跛岣视推蛭雭喯跛岙愇熘F劑。如果在家里備有或在搶救現(xiàn)場(chǎng)附近有急救站、流動(dòng)救護(hù)車(chē)等，應(yīng)迅速給予吸氧院前搶救的同時(shí)一定要聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生，以提高搶救成功機(jī)會(huì)。治療——一般治療休息：急性期需臥床一周，安靜，清淡易消化食物，勿過(guò)飽，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)等吸氧監(jiān)護(hù)：冠心病監(jiān)護(hù)病房中行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)3-5天；必要時(shí)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療——一般治療鎮(zhèn)靜止痛：應(yīng)盡快解除病人疼痛常用制劑：杜冷?。?0-100mg，肌注，每4-6小時(shí)重復(fù)；嗎啡：5-10mg，肌注或靜注，每4-6小時(shí)重復(fù)注意呼吸及血壓硝酸甘油或消心痛含服，2小時(shí)一次治療——再灌注心肌原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能1.溶栓治療

溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬(wàn)U，30min內(nèi)滴注完。②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完。2.介入治療

(percutaneouscoronaryin