尼膜同在出血性腦血管病中的臨床應(yīng)用

尼膜同在出血性腦血管病中的臨床應(yīng)用腦血管解剖示意圖(FromE.Gardner,FundamentalsofNeurology.W.B.Saunders,1963)CircleofWillis腦血管痙攣的基礎(chǔ)與臨床

蛛網(wǎng)膜下腔出血是引起腦血管痙攣的最常見原因動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血30-60%創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血18-40%外科手術(shù)、介入治療是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的特殊類型腦腫瘤切除術(shù)后48.6%*外科手術(shù)后產(chǎn)生的腦血管痙攣往往由于醫(yī)生的忽視所致動脈瘤破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及腦室內(nèi)出血手術(shù)夾閉動脈瘤

腦血管痙攣病例－動脈瘤夾閉手術(shù)前后血管內(nèi)介入治療DSA顯示腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后

腦血流速度增加，提示腦血管痙攣腦血管痙攣的機(jī)制血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤破裂出血創(chuàng)傷性SAH顱內(nèi)腫瘤術(shù)后5-HT、兒茶酚胺、PG、鈣超載血管平滑肌持續(xù)收縮血管痙攣釋放維持有效血容量、控制血壓保持有效腦灌注控制腦水腫解痙藥物治療病因治療腦血管痙攣治療原則尼莫地平Ca2＋對抗縮血管物質(zhì)血管平滑肌松弛自由基蛋白酶、脂肪酶釋放兒茶酚胺、5-HT、PG解除腦血管痙攣保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞尼莫地平防治腦血管痙攣原理尼膜同防治腦血管痙攣的優(yōu)點(diǎn)尼膜同親脂性，易于透過血腦屏障選擇性作用于腦血管對心血管系統(tǒng)無影響或影響小增加腦血流量的同時，不增加腦代謝無盜血現(xiàn)象創(chuàng)傷性SAH:傷后8～24小時用藥最佳，（有遲發(fā)性血腫可能和嚴(yán)重高顱壓者慎用）動脈瘤致SAH：SAH后3天內(nèi)：72～96小時內(nèi)應(yīng)用（Greenberg,1997）12～48小時內(nèi)應(yīng)用(Socransky,2001)顱腦手術(shù)：術(shù)后24小時以后、復(fù)查CT后(防止并除外術(shù)后出血)

尼膜同用法——用藥時機(jī)劑量和用法靜點(diǎn)：1mg/h,血壓變化不大時增加劑量到2mg/h緩慢:3D/min,14～21d

口服：

30mg，一日3次，21d

蛛網(wǎng)膜下腔灌洗、局部應(yīng)用總結(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血是引起腦血管痙攣的最常見原因鈣超載是腦血管痙攣的重要病理生理過程二氫吡啶類鈣拮抗劑－尼莫地平能改善細(xì)胞內(nèi)鈣超載，有效解除血管痙攣，是SAH的首選用藥尼膜同對高血壓腦出血

局部腦血流、腦水腫的影響

實(shí)驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上治療用藥：尼莫地平（拜耳公司）方法：10mg尼莫地平加入生理鹽水500ml中,每小時0.5~1mg，每日1次，動態(tài)監(jiān)測血壓，調(diào)節(jié)滴速，使血壓同對照組保持在同一水平10~15天后改為尼膜同片30mg，每日3次試驗(yàn)設(shè)計-試驗(yàn)用藥及使用方法發(fā)病2小時后用藥：

32例，男18例，女14例，平均年齡63.4±10.76歲

發(fā)病12小時后用藥：

60例，男32例，女28例，平均年齡63.9±10.48歲目的:觀察不同的起始用藥時間，對局部腦血流和臨床療效的影響試驗(yàn)設(shè)計-試驗(yàn)組用藥時限方法：SPECT、CT動態(tài)觀察目的：動態(tài)觀察血腫的大小，水腫帶嚴(yán)重程度及局部腦血流的變化CT時間：入院時用藥10天后入院后20天試驗(yàn)設(shè)計-檢測方法討論

(一)SPECT更能真實(shí)映

腦出血的病生過程尼莫地平能改善腦出血后局部腦血流討論(二)血腫周圍腦組織水腫的原因血腫直接壓迫周圍腦組織,使血管床縮小血腫占位效應(yīng)血腫釋放的血管活性物質(zhì)引起血管痙攣治療血腫周圍水腫應(yīng)以改善腦缺血為主,可能產(chǎn)生有益效應(yīng)

腦出血后局部腦血流下降的機(jī)制血腫部血管活性物質(zhì)吸收微循環(huán)及血腦屏障的破壞血管痙攣腦水腫腦血流的自動調(diào)節(jié)功能障礙顱壓增高rCBF尼莫地平改善腦血流的機(jī)制尼莫地平特異性與腦血管上Ca++有關(guān)受體結(jié)合減少腦細(xì)胞外Ca++進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)解除血管痙攣降低鈣超載腦水腫減輕顱內(nèi)壓下降rCBF

臨床療效的評分顯示，治療組同期明顯好于對照組，其機(jī)制可能為尼莫地平改善rCBF減輕腦缺血腦細(xì)胞功能好轉(zhuǎn)脂溶性、易透過血腦屏障特異性作用于腦細(xì)胞Ca++通道，受體減輕腦細(xì)胞鈣超載

鈣拮抗劑使用可能也有一定時間窗(醫(yī)生最關(guān)心的是早期應(yīng)用會使血腫繼續(xù)擴(kuò)大?)早期用藥對減輕腦細(xì)胞的鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞的功能可能更為有利討論(三)

討論(四)尼莫地平不會增加血腫擴(kuò)大或再出血

尼莫地平能明顯減小水腫帶的體積原因：尼莫地平通過減輕腦細(xì)胞的鈣超載降低腦細(xì)胞水腫改善微循環(huán)減輕血管源性腦水腫討論(四)手術(shù)前手術(shù)后尼膜同組對照組治療前治療后

高血壓腦出血后在血腫周圍、同側(cè)皮層、對側(cè)皮層、小腦存在廣泛局部腦血流下降并與臨床變化相一致總結(jié)(一)

尼莫地平作為目前唯一的靜脈制劑、對腦血管和腦細(xì)胞有特異親和力的鈣拮抗劑，對改善急性腦出血rCBF的下降和腦水腫及相應(yīng)的臨床療效具有重要意義總結(jié)(二)

腦出血后引起的缺血改變尚不能同缺血性中風(fēng)相提并論，使用尼莫地平宜越早越好，但需進(jìn)一步確定最佳時間總結(jié)(三)副作用

低血壓：占10%,+白蛋白、低右等擴(kuò)容劑，+多巴胺/多巴酚丁胺頭痛：ICP監(jiān)測，脫水劑和鎮(zhèn)痛劑問：尼莫地平預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷，其療效是肯定的，缺血性腦血管疾病方面，臨床觀察尼莫地平的療效又如何？答：尼莫地平的藥理作用：尼莫地平