代謝綜合征-060628課件

代謝綜合征劉卓敏山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科一.命名及定義代謝綜合征(metabolicsyndrome,MS)是心血管病的多種代謝危險因素集中在一個個體的臨床表現(xiàn)。其主要組成局部是肥胖病尤其是內(nèi)臟型肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、以高甘油三脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇血癥為特點的血脂代謝紊亂及高血壓。此外尚包括組織胰導(dǎo)素抵抗、高尿酸血癥及反映血管內(nèi)皮細胞功能缺陷的微量白蛋白尿、持續(xù)低度炎癥反響及血液凝溶異常。還有痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征、非酒精性脂肪肝病及遺傳性或獲得性脂肪萎縮癥等病患者常伴MS。一.命名及定義代謝綜合征(MS)是以中心性肥胖、糖代謝異常(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、高血壓、血脂異常等多種主要疾病或心血管病多種危險因素在個體聚集為特征的一組臨床綜合征。目前關(guān)于MS的定義比較混亂。一.命名及定義

簡言之，MS是一組以中心性肥胖、血脂異常、高血糖和高血壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。二.開展史1923年Kylin首先提出高血壓、高血糖、痛風(fēng)等成串的代謝紊亂同時存在。

1947年，Vague注意到軀干上部肥胖常見于糖尿病和心血管病的諸種代謝異常。

1967年，意大利的Avogaro和Crepald發(fā)表文章提出了先驅(qū)性概念。

1988年，Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓統(tǒng)稱為X綜合征亦稱為Reaven綜合征。二.開展史1989年,Kaplan將以高胰島素血癥為根底的內(nèi)臟型肥胖、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓作為冠心病的危險因素，概括為死亡四重奏。1991年，DeFronzo將這組代謝性心血管疾病癥候群命名胰島素抵抗綜合征。另外，亦有人稱這種現(xiàn)象為四高一低。即高血壓、高血糖或糖耐量異常、高胰島素血癥、高甘油三脂血癥、低高密度脂蛋白血癥。1998年，世界衛(wèi)生組織〔WHO〕的一個專家委員會進行研討，推薦使用代謝綜合征來命名。1999年，又作了修訂。三.流行病學(xué)流行病調(diào)查其患病率，以WHO及NECP-ATPⅢ的標(biāo)準(zhǔn)。年齡校正MS的患病率在種族間有很大差異。在≥20歲以上成年人群中，以WHO標(biāo)準(zhǔn)進行診斷：美籍墨西哥人〔38%〕，美籍阿拉伯人〔28%〕，美籍非洲人(28%〕，美籍白種人〔24%〕，中國人〔14%-18%〕。以NECP-ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)進行診斷：美籍墨西哥人〔27%〕，美籍白種人(24%)，美籍阿拉伯人(23%)，美籍非洲人(22%)，非洲阿拉伯人〔21%〕，葡萄牙人〔14.5%〕，中國人〔12%-21%〕。三.流行病學(xué)MS患病率在成年人中隨年齡增長而增加,以WHO標(biāo)準(zhǔn)進行診斷,中國人50歲以上人群中約70%以上至少有一種MS主要組成局部,其MS患病率為20-<50歲人群的2-3倍.各種群內(nèi)男性和女性的患病率上下在各種群間并不一致。原因之一是體脂的性別差異及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。中國人用WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷時，男性患病率略高于女性，而用NECP-ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷時那么男性患病率明顯低于女性。胰島素抵抗(IR)明顯的人群MS患病率高。中國人中上四分位數(shù)IR亞組人群MS患病率為下四分位數(shù)人群的10-12倍。三.流行病學(xué)MS與高血糖密切相關(guān):以WHO標(biāo)準(zhǔn),中國人IFG中MS的患病率約10%,在IGT者及糖尿病者分別為60%及70%左右。內(nèi)臟型肥胖：BMI>30kg/m2的成年人中86%〔≥20歲〕或94%〔≥50歲〕已有內(nèi)臟肥胖〔MRI測內(nèi)臟脂肪面積>100cm2)；BMI≥25~<30kg/m2的人群內(nèi)亦有53%〔≥20歲〕或62%〔≥50歲〕已有內(nèi)臟肥胖。中國人內(nèi)臟脂肪面積>80cm2-<100cm2，與其糖尿病的血脂紊亂及MS的患病率已與內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2相近。四.發(fā)病機制：不清，可能與以下因素有關(guān)?！惨弧撤逝旨吧眢w脂肪分布異常：肥胖與各種心血管病危險因素相關(guān)，尤其腹部肥胖(內(nèi)臟肥胖〕關(guān)系更大。脂肪細胞將游離脂肪酸〔FFA〕以TG的形式儲存于細胞內(nèi)。另外脂肪細胞對葡萄糖的攝取依賴胰島素的刺激活性，胰島素可抑制激素敏感的脂肪酶和組織內(nèi)的脂溶酶活性，從而減少脂肪細胞中TG的分解。當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗〔IR〕時，葡萄糖攝取減少，導(dǎo)致脂肪細胞內(nèi)TG分解增加，脂肪細胞釋放過多的FFA進入血液。肥胖者脂肪組織釋放出過多FFA時，還有一些細胞因子〔腫瘤壞死因子〕、抵抗素、脂聯(lián)素、瘦素和纖溶酶原激活物抑制劑-1〔PAI-1〕等均導(dǎo)致IR。胰島素抵抗和

-細胞功能減退造成了2型糖尿病胰島素抵抗(機體對胰島素的反響減退)2型糖尿病(高血糖)-細胞功能減退(機體胰島素生成缺乏)過早死亡,

主要由心血管疾病引起脂肪細胞過多熱量脂肪細胞

TG儲存熱量缺乏TG被器官組織利用正常體重過多熱量脂肪細胞TG↑肌肉TG↑肝TG↑細胞TG↑全身TG肥胖↑FFAFFA胰島素抵抗脂肪細胞同時也是內(nèi)分泌細胞血管緊張素原瘦素脂肪細胞纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)促?；鞍譇dipsin(ASP)IL-6TNF-α脂聯(lián)素抵抗素（Resistin）胰島素抵抗四.發(fā)病機制：〔一〕肥胖及身體脂肪分布異常：1.腫瘤壞死因子α(TNF-α):作用廣泛。主要是炎癥因子，又可參與組織的生長調(diào)節(jié)。TNF-α過度表達可通過多種機制導(dǎo)致IR。2.瘦素(Leptin):是肥胖基因的產(chǎn)物，是由脂肪細胞分泌的一種循環(huán)激素,主要功能是通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的瘦素受體直接結(jié)合來傳遞體內(nèi)脂肪儲存的負性反響信號，增加能量的消耗,減少攝食。肥胖者由于存在瘦素抵抗，表現(xiàn)為高瘦素血癥,過量瘦素引起IR。

四.發(fā)病機制：〔一〕肥胖及身體脂肪分布異常：3.抵抗素(Resistin):是最新發(fā)現(xiàn)的由脂肪細胞分泌的一種蛋白質(zhì),人抵抗素含有108個氨基酸,其基因位于人的19號染色體上,具有IR的作用。4.脂聯(lián)素(Adiponection):由脂肪組織分泌,具有抑制炎癥和抗動脈粥樣硬化作用的一種蛋白質(zhì)，其減少可致MS。5.纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1):其升高,提示促血栓狀態(tài)。四.發(fā)病機制：〔一〕肥胖及身體脂肪分布異常：6.粘附因子:介導(dǎo)炎癥部位的血管內(nèi)皮細胞與中性粒細胞粘附起始階段的重要分子,這種粘附因子的增多有利于內(nèi)皮細胞與細胞外表粘附因子LFA-1和Mac-1的結(jié)合,從而促進白細胞與炎癥部位血管內(nèi)皮細胞的粘附和穿過內(nèi)皮向炎癥灶方向的游走,誘發(fā)動脈粥樣硬化(AS)的形成,因而與IR相關(guān),并增加冠心病的危險。7.C反響蛋白〔CRF〕：其增高，提示促炎狀態(tài)。8.白介素-6〔IL-6〕：增高，反映炎病癥態(tài)。炎癥性的動脈粥樣硬化過程sdLDLsdLDLox-LDL單核細胞化學(xué)趨化mfO2泡沫細胞

分化脂紋復(fù)合性(易受損的)斑塊血管腔動脈壁內(nèi)皮細胞炎癥性細胞因子,IL-6,TNFa

ROS炎癥指標(biāo),CRPMMP-9-平滑肌細胞MCP-1斑塊破裂易受損的斑塊是造成臨床事件的原因正常動脈粥樣斑塊破裂的粥樣斑塊核心有血栓的管腔管腔管腔管腔核心有血栓的管腔裂隙四.發(fā)病機制：〔一〕肥胖及身體脂肪分布異常：肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)〔BMI)≥30Kg/m2，目前美國白種人占20%左右，中國人占5%-10%。內(nèi)臟脂肪含量：直接的估算方法，腹部MRI或CT檢查計算脂肪面積。一般將內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2診斷為內(nèi)臟型肥胖。研究中國成人內(nèi)臟型脂肪發(fā)生率與BMI的關(guān)系，可見BMI≥30Kg/m2及在≥25-≤30Kg/m2者內(nèi)臟脂肪發(fā)生率分別為86%及53%。即使≥18-≤25Kg/m2者，亦有14%內(nèi)臟型肥胖。因此，與MS關(guān)系密切的是內(nèi)臟或者腹腔內(nèi)脂肪積聚，而并不是總體脂肪或者皮下脂肪增加。MS患病率與腰圍或腰臀比增加的關(guān)系要比與體重指數(shù)〔BMI〕增加的關(guān)系更為密切。正常肥胖CourtesyofWilfredY.Fujimoto,MD.正常人與肥胖患者的內(nèi)臟脂肪分布情況四.發(fā)病機制：〔二〕胰島素抵抗〔IR〕：IR是MS的核心，IR一般隨身體脂肪量增多而發(fā)生。IR是指機體組織或靶細胞(如骨骼肌,脂肪及肝臟)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和/或反響性降低,因而正常量的胰島素會產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)或需要超過正常量的胰島素才能到達正常量的生理效應(yīng),IR發(fā)病機制復(fù)雜,至今尚未完全說明。一般認為，IR發(fā)生和開展最重要的因素是肥胖，體力活動少和遺傳因素。其他還有飲食結(jié)構(gòu)，衰老和激素〔特別是糖皮質(zhì)激素和雄激素〕等。脂肪組織的胰島素抵抗通過促進FFA釋放導(dǎo)致肝臟和肌肉IR高血糖葡萄糖輸出增加體積較大的胰島素抵抗性脂肪細胞可減弱對脂肪分解的抑制作用血漿FFA升高

葡萄糖攝取減少四.發(fā)病機制：〔二〕胰島素抵抗〔IR〕：●IR機體增加胰島素的分泌，從而表現(xiàn)高胰島素血癥，長期高胰島素血癥可對機體產(chǎn)生不良影響，促進高血壓，糖尿病和心血管病的發(fā)生。●IR可使FFA、VLDL、TG、HDL，sdLDL，ApoA1/ApoB比值,導(dǎo)致脂代謝紊亂?！馡R交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，內(nèi)皮素釋放，腎小管對Na的重吸收，血管舒張性前列腺素，促進平滑肌細胞增殖生長，導(dǎo)致血管壁增厚，影響跨膜陽離子轉(zhuǎn)運和多種血壓調(diào)節(jié)因子的作用，加強血管效應(yīng)，影響血管舒張功能，增加血管阻力，導(dǎo)致高血壓。四.發(fā)病機制：〔二〕胰島素抵抗〔IR〕：●IR可引起糖耐量減低〔IGT〕和高血糖，致胰島?細胞長期過度分泌，最終發(fā)生失代償和衰竭，導(dǎo)致2型糖尿病?！馡R可使纖溶酶原激活物抑制因子-1〔PAI-1〕明顯增加，機體纖維蛋白原溶解功能降低，故有促血栓作用?！馡R對心血管不良影響，促進動脈粥樣硬化的形成。

四、發(fā)病機制

(二)胰島素抵抗(IR)：

代謝綜合征共同機理２型糖尿病中心性肥胖高血壓血脂紊亂其他內(nèi)皮功能障礙心血管疾病胰島素抵抗—高胰島素血癥四.發(fā)病機制：〔二〕胰島素抵抗〔IR〕：高胰島素血癥胰島素抵抗向心性肥胖運動減少微量白蛋白尿前胰島素

纖維蛋白原

PAI-1

TG

Bp

sdLDL

HDL

IGT、糖尿病代謝綜合征

四、發(fā)病機制

(二)胰島素抵抗(IR)：檢測方法正常血糖-高胰島素鉗夾技術(shù)間歇采樣靜脈葡萄糖耐量試驗〔FSIGT〕穩(wěn)態(tài)模式評估法(HOMA-IR〕OGTT的數(shù)學(xué)建模四.發(fā)病機制：〔二〕胰島素抵抗〔IR〕：IR測定,其經(jīng)典方法是高胰島素正糖鉗夾技術(shù),但技術(shù)難度大,較難廣泛開展。在流行病學(xué)及臨床研究，應(yīng)用較普遍的穩(wěn)態(tài)模式評估公式：HOMA-IR〔空腹血糖×空腹胰島素/22.5)，其結(jié)果四分位數(shù)為IR的分割點，以判斷IR及MS。五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔一〕MS的臨床特征一、與心血管病有關(guān)的組成成分

1.肥胖、尤其是內(nèi)臟型肥胖

2.胰島素抵抗，可伴代償性高胰島素血癥

3.高血糖，包括糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損

4.血脂紊亂(高TG血癥、低HDL-C血癥)5.高血壓

6.高尿酸血癥

7.血管內(nèi)皮功能缺陷、低度炎癥狀態(tài)及凝溶異常(微量白蛋白尿、CRP及PAI-1增高等)二、可伴MS的疾病

1.非酒精性脂肪肝病，可發(fā)展至非酒精性脂肪肝炎

2.多囊卵巢綜合征

3.痛風(fēng)

4.遺傳性或獲得性脂肪萎縮癥

5.睡眠呼吸暫停綜合征KendallDM,etal.CoronArteryDis.2003,14(4):335-48.代謝綜合征增加心血管風(fēng)險的多重危險因素代謝綜合征IGT/IFG或2型糖尿病中心性肥胖胰島素抵抗血脂紊亂內(nèi)皮功能紊亂纖溶異常高血壓五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO(1999)初選人群組成成分數(shù)肥胖

BMI(kg/m2)WC(cm)WHR血脂紊亂

TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)高血壓

SBP/DBP(mmHg)高血糖或2型糖尿病

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)胰島素抵抗微量白蛋白尿白蛋白(μg/min)

白蛋白/肌肝(mg/g)高血糖及IR人群中初選人群中至少2項>30及(或)－>0.90(男)，0.85(女)≥1.70(150mg/dl)及(或)<0.90(35mg/dl男)，<1.0(39mg/dl女)≥140/90≥6.1(110mg/dl)≥7.8(140mg/dl)高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)≥

20≥30五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：NCEP-ATPⅢ(2001)初選人群組成成分數(shù)肥胖

BMI(kg/m2)WC(cm)WHR血脂紊亂

TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)高血壓

SBP/DBP(mmHg)高血糖

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)全人群中至少3項－>102(男)，>88(女)[中國人>90(男)，>80(女)]-≥1.70(150mg/dl)<1.03(40mg/dl男)，<1.29(50mg/dl女)≥130/85≥6.1(110mg/dl)-五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：歐洲胰島素抵抗研究組(EGIR)EGIR(1999)初選人群組成成分數(shù)肥胖

BMI(kg/m2)WC(cm)WHR血脂紊亂

TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)高血壓

SBP/DBP(mmHg)高血糖

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)胰島素抵抗非糖尿病病人群中初選人群中至少2項－≥94(男)，≥80(女)->2.0(或已治療)及/或

<1.0(或已治療)≥140/90(或已治療)≥6.1～<7.0-空腹胰島素值上四分位數(shù)五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)ACCE(2003)初選人群組成成分數(shù)肥胖

BMI(kg/m2)WC(cm)WHR血脂紊亂

TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)高血壓

SBP/DBP(mmHg)高血糖或2型糖尿病

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)非糖尿病人群中有高危情況者初選人群中至少2項≥

25(作為危險因素)－－≥

1.70(150mg/dl)及(或)

<1.03(40mg/dl男)，<1.29(50mg/dl女)≥130/85≥6.1～<7.0≥7.8～<11.0五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)(2004)五.臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第一個全球性標(biāo)準(zhǔn),IDF(2005)強調(diào)中心性肥胖為MS診斷前提，腰圍的標(biāo)準(zhǔn)依地區(qū)和種族而定在此根底上，合并以下任兩項TG>150mg/dL(1.7mmol/L)或已接受相應(yīng)治療；HDL-c男性<40mg/dL(1.03mmol/L)；女性<50mg/dL(1.29mmol/L)或已接受相應(yīng)治療BPSBP≥130mmHg或DBP≥85mmHg，或已接受相應(yīng)治療，或以前已診斷高血壓；空腹血糖：空腹血糖≥100mg/dL(5.6mmol/L)或已接受相應(yīng)治療,或以前已確定2型糖尿病。如果空腹血糖≥100mg/dL(5.6mmol/L)那么強烈推薦口服OGTT，但OGTT不是診斷MS的必需指標(biāo)。六.防治：〔一)肥胖：減肥,采用治療性生活方式改變：戒煙、