醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范解讀

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范解讀2016年5月27日一、醫(yī)院感染監(jiān)測的定義

（nosocomialinfectionsurveillance）

長期、系統、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據。全院綜合性監(jiān)測連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染及其有關危險因素的監(jiān)測。目標性監(jiān)測針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。二、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的1、降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素。2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線，這一基線是在一定范圍內波動的，是相對平穩(wěn)的。3、發(fā)現暴發(fā)流行一旦確定散發(fā)基線，可以據此判斷暴發(fā)流行。二、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的4、及時發(fā)現醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染流

行與暴發(fā)，采取控制措施。5、醫(yī)院感染監(jiān)測是感染控制的眼睛。局部暴

發(fā)流行更多的是依靠臨床醫(yī)務人員的報告

和微生物實驗室的資料，而不是常規(guī)監(jiān)測。6、評價醫(yī)院感染控制措施效果，不斷改進管理質量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)測的管理與要求4.1醫(yī)院應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。4.2醫(yī)院應培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

監(jiān)測的管理與要求4.3醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構應報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應在暴發(fā)終止后一周內完成。報告表見附錄A。

監(jiān)測的管理與要求4.3.1醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：

a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。

c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

監(jiān)測的管理與要求4.3.2醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內進行報告：

a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

c)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。監(jiān)測的管理與要求4.3.3醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告。

4.4醫(yī)院應制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。

監(jiān)測的管理與要求4.5醫(yī)院應按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：

a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應不少于2年。

b)已經開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上。

c)醫(yī)院感染患病率調查應每年至少開展一次。

人員與設施4.6.1人員要求醫(yī)院應按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。

4.6.2設施要求醫(yī)院應在醫(yī)院信息系統建設中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉正常。

監(jiān)測5.1醫(yī)院感染監(jiān)測方法根據監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。5.1.1全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。目標性監(jiān)測5.1.2.1手術部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。

5.1.2.2成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D進行。

5.1.2.3新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。

5.1.2.4細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。

5.2醫(yī)院感染調查方法5.2.1患病率調查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。

5.2.2臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。

監(jiān)測信息采集5.3.1宜主動收集資料。

5.3.2患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。

5.3.3病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。

5.3.4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。

附錄A

（規(guī)范性附錄）

醫(yī)院感染暴發(fā)報告表

□初次□訂正A.1開始時間：

年

月

日*至年

月

日

A.2發(fā)生地點：

醫(yī)院（婦幼保健院）

病房（病區(qū)）

A.3感染初步診斷：

；*醫(yī)院感染診斷：

A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：

A.5累計患者數：

例，*感染患者數：例

A.6患者感染預后情況：痊愈例，正在治療

例，病危例，死亡

例

A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明（?）；*傳播途徑：

A.8可能感染源：患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：

A.9感染患者主要相同臨床癥狀：

A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學主要監(jiān)測結果：

A.11感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：

A.12感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：

A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結的經驗等）：報告單位：填表人：報告日期：聯系人電話（手機）：

詳細通訊地址與郵政編碼：填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚?。附錄B

(規(guī)范性附錄)

全院綜合性監(jiān)測B.1監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內的患者）和醫(yī)務人員。

B.2監(jiān)測內容（最小數據量要求）

B.2.1基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

B.2.2醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。

B.2.3監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。

B.3監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。

B.3.1各醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應及時報告醫(yī)院感染病例。

B.3.2各醫(yī)院應制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。

B.3.3專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫(yī)院感染病例。

B.3.4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。

B.4資料分析

B.4.1醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數/觀察期間危險人群人數×100%……（式B.1）

觀察期間危險人群人數以同期出院人數替代。

B.4.2日醫(yī)院感染發(fā)病率

日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝觀察期間內醫(yī)院感染新發(fā)病例數/同期住院患者住院日總數×1000‰……（式B.2）

B.5總結和反饋結合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議附錄C

（規(guī)范性附錄）

手術部位感染監(jiān)測C.1監(jiān)測對象被選定監(jiān)測手術的所有擇期和急診手術患者。

C.2監(jiān)測內容

C.2.1基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

C.2.2手術資料手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C.1，包括手術持續(xù)時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見表C.2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫(yī)師。

C.2.3手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。

C.3監(jiān)測方法

C.3.1宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結合。

C.3.2每例監(jiān)測對象應填寫手術部位感染監(jiān)測登記表。

表C.1危險因素評分標準

表c.1手術患者危險因素的評分標準危險因素評分標準分值手術時間（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1ASA（美國麻醉醫(yī)生協會）評分：

分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。㈠感染率：即指定時間內每100例某種手術病人手術切口感染（SSI）例數。指定時間內某種手術病人的SSI數感染率（%）=指定時間內種手術病人的SSI數/指定時間內某種手術病人數×100%㈢計算不同危險指數手術部位感染率：

某危險指數手術感染發(fā)病率（%）=指定手術該危險指數患者的手術感染部位感染數/指定手術某危險指數患者的手術數×100%

C.5總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和建議。附錄G

(規(guī)范性附錄)

醫(yī)院感染患病率調查G.1調查對象指定時間段內所有住院患者。

G.2調查內容

G.2.1基本資料：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

G.2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。

G.2.3按科室記錄應調查人數與實際調查人數。

G.3調查方法

G.3.1應制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。

G.3.2應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查。

G.3.3填寫醫(yī)院感染患病率調查表。

G.3.4每病區(qū)（室）填寫床旁調查表。

G.4資料分析

G.4.1醫(yī)院感染患病率

醫(yī)院感染患病率=同期存在的新舊感染例（次）人數/觀察期間實際調查的患者人數×100%……（式G.1）

G.4.2實查率實查率=實際調查住院患者人數/應調查住院患者人數×100%…...

（式G.2）

G.5總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發(fā)現問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。三、關于院感事件的上報第一時間發(fā)現并確認感染病例或疑似感染病人的是臨床醫(yī)生和護士。一個科室的主管醫(yī)生上報的是散發(fā)的病例，院感科監(jiān)測的是全院所有的科室，從整體來看，感染率呈現一個什么狀態(tài)，有什么趨勢。從感染診斷，感染部位、病原體及易感因素等來制定一個整改措施，這就是需要大家有一個這樣的院感意識，發(fā)現問題，及時上報，然后我們一起分析問題，解決問題。這就是我們的工作的意義所在。這體現出衛(wèi)生部評審中一直強調的所謂的持續(xù)改進。主要的實際的工作或接地氣的工作還是需要大家一起來協作，雖然是監(jiān)督管理科室，但是院感科永遠都是為臨床服務的，所以有關院感的任何問題，應該與院感科及時溝通討論。如不報或瞞報，一旦發(fā)生暴發(fā)，首先不說是誰的責任，只是暴發(fā)后果就已經很嚴重了。院感案例膽囊炎患者住院感染肺炎死亡事件回放：2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗訴。雙方觀點：1.家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。2.醫(yī)院：承認院內感染王氏死亡原因確實是肺部感染（醫(yī)院內感染）；在正常情況下，準許醫(yī)院內感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內。法院判決：1、死亡與診療行為存在因果關系2、準許院內感染有一定發(fā)生率的說法，不予采納。3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。美國停止支付部分醫(yī)院感染診療費用

美國聯邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心(CMS)2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目手術留下異物