低鈉血癥的診治

低鈉血癥的診治by小明課堂|邁德科技出品目錄Contents低鈉血癥為何無處不在？01低鈉血癥的臨床表現(xiàn)？02低鈉血癥的病因？03低鈉血癥的處理？042014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南05Part01低鈉血癥為何無處不在？發(fā)病率高低鈉血癥是住院患者中最常見的水鹽失衡SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．1%4%15-20%75-80%每位臨床醫(yī)生都會遇到低鈉血癥，因為它是臨床最常見的水鹽失衡類型，其發(fā)生率約占住院患者的30%。但是，近80%患者臨床癥狀不明顯，因此容易被大家忽視！定義：血清鈉低于135mmol/L按發(fā)生時間分類：急性：<48小時慢性：≥48小時按血鈉濃度分類：輕度：血鈉130～135mmol/L;中度：血鈉125～129mmol/L;重度：血鈉＜125mmol/L低鈉血癥的定義及分類SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．Part2低鈉血癥的臨床表現(xiàn)？血鈉水平、下降速度、原發(fā)病因低鈉血癥的典型臨床表現(xiàn)（一）細胞外液Na+濃度降低降低細胞的動作電位肌無力骨骼肌無力平滑肌無力乏力、軟癱、腱反射無力惡心、嘔吐低鈉血癥的典型臨床表現(xiàn)（二）細胞外液Na+濃度降低水進入細胞內導致細胞腫脹非固定容積固定容積如大腦：腦水腫手腫、腳腫等神經系統(tǒng)改變：神志異常、癲癇、昏迷、死亡臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度有關血鈉125~130厭食、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀血鈉>130極少引起癥狀血鈉<115癲癇、昏迷等嚴重不可逆性神經損傷血鈉115~125頭痛、肌肉痙攣、煩躁不安、幻覺等神經精神癥狀血鈉濃度（mmol/L）袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月臨床表現(xiàn)與血鈉下降的速度有關48小時后慢性低鈉血癥：臨床表現(xiàn)常不明顯，有時僅在低于110mmol/L時方可出現(xiàn)癥狀48小時內急性低鈉血癥：因血鈉下降過快其臨床表現(xiàn)也更明顯，往往在輕度降低時即可出現(xiàn)癥狀袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月臨床表現(xiàn)與低鈉血癥的病因有關高血容量性低鈉血癥可有水腫，同時合并心衰、肝硬化等原有基礎疾病的相關臨床表現(xiàn)低血容量性低鈉血癥經腎內或消化道丟失所引起的低血容量性低鈉血癥患者可出現(xiàn)靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細數(shù)、四肢厥冷等休克傾向表現(xiàn)內分泌疾病引起同時可伴有激素分泌異常的相應臨床表現(xiàn)，結合患者病史回顧、臨床癥狀及體征和激素測定可協(xié)助判斷黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月Part03低鈉血癥的病因？血鈉水平、下降速度、原發(fā)病因明確病因的兩個武器滲透壓血容量離開滲透壓談論低鈉血癥，都是耍流氓SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．為何要檢測滲透壓？血漿滲透壓降低：低滲性正常：等滲性升高：高滲性進一步評估容量狀態(tài)假性低鈉血癥（高脂血癥、高蛋白血癥）高血糖，應用甘露醇正常范圍：280~310mOsm/kg<275mOsm/kg>310mOsm/kgSpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．低鈉血癥的病因分類：根據(jù)體液總容量低滲性低鈉血癥低容量性正常容量性高容量性機體內同時丟失水及鈉，且鈉的丟失多于水《2014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南推薦》：尿鈉濃度在30mmol/L，是區(qū)分低容量和正常/高容量的分界線≤30mmol/L，則為低容量性低滲性低鈉血癥SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．引起低血容量性低鈉血癥的原因常見原因有：噻嗪類利尿劑的使用；滲透性利尿(葡萄糖、尿素、甘露醇)；腎上腺皮質功能減退；失鹽性腎?。荒I小管酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒常見原因有：胃腸道丟失：腹瀉、嘔吐等；皮膚水鹽丟失：大量出汗、大面積燒傷等；體腔轉移丟失：腸梗阻、腹膜炎、胰腺炎腎性失鈉腎外失鈉袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月引起正常血容量性低鈉血癥的原因最常見，占低鈉血癥比例的60%常見原因有：惡性腫瘤(肺癌、口咽部腫瘤、胃腸道腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、內分泌胸腺瘤、淋巴瘤、肉瘤等肺部疾病(感染、哮喘、纖維化等)中樞神經系統(tǒng)病變(感染、出血和腫瘤等)某些刺激抗利尿激素分泌的藥物(氯磺丙脲類、抗抑郁藥、卡馬西平、長春新堿、尼古丁、非甾體類消炎藥等)常見病因有：糖皮質激素缺乏腺垂體功能減退甲狀腺功能減退大量攝人水或低鈉溶液等SIADH其他袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月引起高血容量性低鈉血癥的原因高血容量性低鈉血癥充血性心力衰竭肝衰竭腎病綜合征/腎衰竭此類疾病中，盡管細胞外液總容量增加，但有效血容量降低，腎小球濾過率降低，引起水鈉排泄減少，體液容量和鈉含量均增多。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月低鈉血癥的診斷思路SIADH的診斷依據(jù)定義關鍵診斷要點輔助診斷標準

抗利尿激素不適當分泌綜合征(SIADH)是由內源性抗利尿激素不適當?shù)倪^度分泌，導致水潴留、尿鈉排泄增多、稀釋性低鈉血癥。臨床上約1/3的低鈉血癥由SIADH所致，是引起低鈉血癥最常見的原因。有效血漿滲透壓<275mOsm/kg·H20尿滲透壓>100mOsm/kg·H20無低容量(體位性低血壓、心動過速、皮膚飽滿度下降、黏膜干燥等)和高容量(水腫或腹水)的臨床表現(xiàn)；正常飲食狀態(tài)下尿鈉>40mmol/L甲狀腺及腎上腺功能正常近期未使用利尿劑血尿<40mg/L(238umol/L)；血尿素氮<100mg/L；輸入0.9％的鹽水不能糾正低鈉血癥；袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期如何鑒別SIADH與CSW？腦耗鹽綜合征(CSW)：是指在顱內疾病情況下，因腎臟丟失大量的鈉鹽而導致的低鈉血癥以及細胞外液的降低，常見于使用利尿劑后。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期哪些內分泌疾病可以導致低鈉血癥？下丘腦-神經垂體靶腺腺垂體下丘腦原垂體功能受損：中樞神經系統(tǒng)病變以及藥物使用(如去氨加壓素、選擇性血清素再攝取抑制劑、卡馬西平等)SIADH：惡性腫瘤，呼吸系統(tǒng)疾病引起的異源性抗利尿激素分泌

腎上腺激素缺乏：鹽皮質激素、糖皮質激素單純腎上腺皮質功能減退：

Addison病甲狀腺功能減退腺垂體功能減退癥由于ACTH、TSH分泌不足，通過影響靶腺器官分泌最終引起低鈉血黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月Part4低鈉血癥的處理？緊急情況，非緊急情況低鈉血癥的緊急治療當血鈉水平<115mmol/L，并出現(xiàn)明顯中樞神經系統(tǒng)癥狀(嗜睡、呼吸抑制、驚厥等)時緊急治療原則：輸入高滲鹽水以提高血鈉水平。但是血鈉糾正速度不宜過快，以免發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合在最初的4~6小時內，靜脈給予3％氯化鈉溶液。輸入速度：每小時1～2ml/kg或100ml/h密切監(jiān)測：每2小時監(jiān)測1次血鈉糾正目標：使血鈉上升的速度維持在每小時1mmol/L左右，直至癥狀緩解出現(xiàn)癲癇、昏迷等嚴重精神癥狀時，速度需增加至：每小時4～6ml/kg待病情穩(wěn)定后，可逐漸減慢補鈉速度，糾正速度需控制在每小時0.5mmol/L以內什么情況下需要緊急治療？緊急治療的具體補鈉措施？袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月如何避免滲透性脫髓鞘綜合？目前大多數(shù)滲透性脫髓鞘綜合征出現(xiàn)在24小時內、血鈉上升速度超過12mmol/L的患者中，也偶有報道出現(xiàn)在24小時內血鈉上升9～10mmol/L或48小時內血鈉上升19mmol/L的患者中。因此，第1個24小時內血鈉升高幅度不能超過10~12mmol/L，48小時內不超過18mmol/L。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月慢性低鈉血癥患者應該如何補鈉？患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)病變等嚴重癥狀時，治療原則同急性低鈉血癥患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)病變等嚴重癥狀時，治療原則同急性低鈉血癥需注意原發(fā)病的診治，治療上偏保守措施。一般限制液體攝入，每日液體攝入量需控制在24h內尿量與不顯性失水和以下，通過引起負平衡糾正低鈉血癥一般只要患者每日水攝入量能夠限制在1L以下，血鈉均會逐漸升高。同時應注意增加飲食和輸液中鈉的補充慢性或持續(xù)時間不明且伴隨癥狀者慢性或持續(xù)時間不明且不伴隨癥狀者袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內分泌因素相關性低鈉血癥》安徽醫(yī)學，2013年2月臨床上，如何計算具體的補鈉速度？利用公式估算需要補充的鈉離子總量：袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年3月第30卷第3期俞雨生.《低鈉血癥的診斷與治療》腎臟與透析腎移植雜志，2000年12月第9卷第6期1000ml氯化鈉溶液可以使血鈉水平上升的幅度(mmol/L)為：[輸入氯化鈉溶液濃度(mmol/L)-血清鈉濃度(mmol/L)]／(體液總量+1)體液總量=體重(kg)×0.45~0.6(0.45:老年女性；0.5:老年男性或青年女性；0.6:兒童或青年男性)輸入液體中的鈉離子含量：溶液鈉離子含量(mmml/L)溶液鈉離子含量(mmml/L)5%氯化鈉溶液8550.45%氯化鈉溶液773%氯化鈉溶液5130.2%氯化鈉溶液340.9%氯化鈉溶液154林格乳酸液130臨床上，如何計算具體的補鈉速度？舉個例子：袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內科雜志，2013年