中國胰島素泵治療

中國胰島素泵治療指南

--劉靜胰島素泵概述

1.胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。2.胰島素泵簡介（1）胰島素泵的工作原理：生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進(jìn)餐的關(guān)系可大致分為兩部分：一是不依賴于進(jìn)餐的持續(xù)微量分基礎(chǔ)胰島素分泌，即基礎(chǔ)胰島素分泌，此時胰島素以間隔8~13min脈沖形式分泌；二是進(jìn)餐后由高血糖刺激引起的大量胰島素分泌。胰島素通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方法，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌；同時在進(jìn)餐時，根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖。胰島素泵由四個部分組成：含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動的機(jī)械泵系統(tǒng)、儲藥器和與之相連的輸液管、皮下輸注裝置。輸液管前端可埋于患者皮下。在工作狀態(tài)下，泵機(jī)械系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的命令，驅(qū)動儲藥器內(nèi)的活塞，最終將胰島素通過輸液管輸入皮下。（2）發(fā)展歷史20世紀(jì)60年代：最早提出持續(xù)胰島素皮下輸注的概念20世紀(jì)70年代后期：出現(xiàn)生理性胰島素皮下輸注裝置，胰島素泵開始應(yīng)用于臨床20世紀(jì)80年代中期：胰島素泵體積增大，操作復(fù)雜，難以推廣使用20世紀(jì)90年代后期：胰島素泵體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確，開始在臨床廣泛使用21世紀(jì)初：胰島素泵更加智能化，與動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合的胰島素泵治療在臨床廣泛應(yīng)用（3）胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀胰島素泵的使用在國際上已有20余年歷史。研究證實，與多次胰島素注射相比，胰島素泵可以更有效地控制糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，同時還改善患者的生活質(zhì)量。在我國，T1DM占54%，2型糖尿?。═2DM）占44%，其余2%為其他原因引起的糖尿病。3.胰島素泵治療特點（1）更有利于血糖控制平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動更少的體重增加明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險減少胰島素吸收的變異加強(qiáng)糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制（2）提高患者生活質(zhì)量胰島素泵的使用可提高患者對治療的依從性，減少多次皮下注射胰島素給帶來的痛苦和不便；增加進(jìn)食、運動的自由度；提高患者血糖自我管理能力，減輕心理負(fù)擔(dān)。胰島素泵治療的適應(yīng)癥1.短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素泵治療的糖尿病患者。以下情況即使是短期使用，也可以有更多獲益：T1DM患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)、并未優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的為手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者，不推薦皮下胰島素泵治療。2.長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥以下人群使用獲益較多：T1DM患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，特別是：①血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者②無感知低血糖者③頻發(fā)低血糖者④“黎明現(xiàn)象”嚴(yán)重導(dǎo)致血糖控制不佳者⑤作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者⑥要求提高生活質(zhì)量者⑦胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者①不需要長期胰島素治療者②對皮下輸液管過敏者③不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者④患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握使用方法者⑤有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者⑥無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長患者，生活無法自理者胰島素泵治療規(guī)范1.胰島素泵治療的目的和目標(biāo)（1）目的：與胰島素治療的目的一致，即控制糖尿病的高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。（2）控制目標(biāo)：表1中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~4.8≤10.0＞10.0HbA1c(%)6.56.5~7.5＞7.5注：血糖控制在一些特殊人群、特殊情況下應(yīng)注意個體化。2.胰島素泵使用的胰島素類型短效人胰島素（如人胰島素、豬胰島素）或速效人胰島素類似物（如諾和銳、優(yōu)泌樂），常規(guī)濃度為U-100（100mU/L）。中、長、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。采用不同胰島素制劑基礎(chǔ)率的設(shè)置不同，表現(xiàn)為：（1）基礎(chǔ)率設(shè)置提前的時間不同因超短效胰島素和短效胰島素的作用高峰不同（超短效胰島素注射后1h即達(dá)到高峰，短效胰島素作用高峰在注射后2~4h），使用超短效胰島素時設(shè)置泵的基礎(chǔ)率輸出時間應(yīng)較適用短效人胰島素時推遲2h左右。（2）基礎(chǔ)率與追加量比例不同3.胰島素泵劑量設(shè)定1.每日胰島素劑量的計算應(yīng)根據(jù)糖尿病分型、血糖水平及體重情況確定，初始推薦劑量如下：①未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：T1DM：一日總量（U）=體重（kg）ⅹ（0.4~0.5）T2DM：一日總量（U）=體重（kg）ⅹ（0.5~0.8）在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個體化劑量調(diào)整。②已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算，具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定，并在使用過程中根據(jù)血糖檢測水平進(jìn)行個性化劑量調(diào)整。一日總劑量（U）=用泵前胰島素用量（U）ⅹ（70%~100%）表2已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算使用泵前血糖控制情況開始胰島素泵治療時推薦劑量血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ(75%~85%)經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ70%高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ100%2.劑量分配①基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定定義：基礎(chǔ)輸注量指維持機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量（U）/h表示。每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量ⅹ（40%~60%）（平均50%）基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定。基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個或多個時間段，臨床大多分為3~6個時間段。相對T2DM而言，一般T1DM采用更多分段。在運動或某些特殊情況時，可相應(yīng)的設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率。②餐秦大劑量的設(shè)定定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%。按照三餐1/3、1/3、1/3分配。特殊情況下，根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設(shè)定。③劑量分配注意事項初始胰島素泵治療時，總劑量的50%為基礎(chǔ)輸注量，50%為餐前大劑量；年輕的患者可采用基礎(chǔ)輸注量40%、餐前大劑量60%的方法來分配。3.補(bǔ)充大劑量⑴定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。⑵計算臨時進(jìn)餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)（即該患者每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)）進(jìn)行計算。⑶補(bǔ)充大劑量（單位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系數(shù)（g/單位）⑷食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱⑸碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計算（注：短效胰島素用450，速效胰島素用500）或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡表3”。⑹碳水化合物系數(shù)（g/單位胰島素）=（500或450g），每日胰島素總量⑺注意事項：①此種計算方法適用于胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者②以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提表3根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時的基礎(chǔ)輸注量與每注射1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量體重每日胰島素總量基礎(chǔ)率1單位胰島素可平衡的碳水化（kg）（U/d）(U/h)合物重量(g)45250.3~0.51850280.4~0.61654.4300.5~0.61559330.5~0.61464350.6~0.71368380.6~0.81273400.6~0.81177430.7~0.910.582450.8~1.01086480.8~1.1991520.9~1.28.7100581.0~1.38109661.0~1.474.校正大劑量①定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時所補(bǔ)充的胰島素量。②校正大劑量=（實測血糖—目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)③此處胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值（mmol/L），因人而異。④胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素總量計算⑤可通過1500/1800法則或查表4得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）⑥胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）=（1500/1800）（每日胰島素總量ⅹ18）表4應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表當(dāng)前每日胰島素總量(U)胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.64.胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑量。以