急性肺心病診斷和治療的臨床思維

急性肺心病診斷和治療

的臨床思維定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安 急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動脈血?dú)夂头喂δ躒D/VTVA/Q肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力PaO2A--aDO2(2)D－二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除診斷(3)心電圖非特異性改變竇性心動過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位典型的SIQIIITIII少見（4）超聲心動圖肺動脈高壓右房大右室大肺動脈血栓右房右室血栓（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ_立診斷要求通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標(biāo)。（6）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動脈增寬肺動脈段凸出（6）X線胸增強(qiáng)CT和核磁共振顯示肺血管血栓的部位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動脈擴(kuò)大右室擴(kuò)大（6）X線肺動脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復(fù)雜并發(fā)癥其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)心肺疾患肺栓塞危險(xiǎn)因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）

（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險(xiǎn)因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險(xiǎn)因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙肺動脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓癔癥2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)高危因素X線胸片超聲心動圖癥狀體征心電圖肺灌注/通氣顯象肺動脈造影提示急性

血?dú)夥治鲈鰪?qiáng)CT肺心病D-二聚體MRI2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析有無異常。是否誤差所致。異常的性質(zhì)和程度。測定結(jié)果的臨床意義對診斷和治療的影響。二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點(diǎn)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險(xiǎn)因素及其可逆性心肺功能狀況急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治療3．抗凝治療4．介入或手術(shù)取血栓5.防止復(fù)發(fā)1