兒童哮喘的診斷和治療

兒童哮喘的診斷和治療定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥使易感者對多種激發(fā)因子具有氣道高反應性，出現(xiàn)廣泛但程度不一的氣流受限并引起反復發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)或者可經(jīng)治療緩解。臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、個人史：濕疹或過敏性鼻炎。部分患兒有哮喘史或過敏史。1、癥狀先兆癥狀：常有胸悶、咳嗽、噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢和流淚等。發(fā)作期癥狀：1）咳嗽、氣促、喘息及呼吸困難，反復出現(xiàn)；2）常于夜間或清晨加重；3）接觸變應原或溫度變化、運動等情況下發(fā)生或加重；4）反復咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀。5）部分病人可有胸悶或呼吸困難，但無典型的喘息表現(xiàn)。2、體征不發(fā)作時，可能無體征。發(fā)作時會出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、氣流受限及肺氣腫征象。嚴重氣道梗阻時，不能聞及喘鳴音，“閉鎖肺”（silentlung），是哮喘最危險的體征。合并感染時，肺部可聞及干濕性羅音并伴發(fā)熱。輔助檢查血常規(guī)：血液嗜酸性粒細胞檢查：肺功能測定：第一秒用力呼氣（FEV1)實測值/預計值、最大呼氣風流速（PEF)/預計值皮膚變應原試驗：血清IgE測定：輔助檢查支氣管舒張試驗：各年齡組，疑似哮喘病例，聞及肺部哮鳴音。用速效?2受體激動劑溶液泵霧化吸入或0.1％腎上腺素0.01mL／kg皮下注射(最大不超過0.3ml)，15分鐘后隨訪如喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少或第一秒用力呼氣容量(FEV1)和／或最大呼氣流速(PEF)治療后上升>15％者為陽性。PEF變異率>20％有意義。支氣管激發(fā)試驗：吸入乙酰甲膽堿或組胺后支氣管收縮，F(xiàn)EVl立即減少20％以上為陽性反應，提示氣道反應性增高。輔助檢查

胸部X線檢查：哮喘在發(fā)作期多數(shù)病兒呈單純性過度充氣及伴血管陰影增加，緩解期大多正常。合并感染時如肺炎時肺部有浸潤，發(fā)生其他合并癥時可出現(xiàn)不同的征像，如氣胸、縱膈氣胸、肺大泡及肺結核，也可除外氣道異物及大氣道損害畸形等。臨床診斷1、嬰幼兒哮喘診斷標準2、兒童哮喘診斷標準3、咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）診斷標準（兒童年齡不分大?。?、嬰幼兒哮喘診斷標準①年齡〈3歲，喘息發(fā)作≥3次；②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；③具有特應性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。說明：凡具有以上第①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑喘息或喘息性支氣管炎。如同時具有第③和/或第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。2、兒童哮喘診斷標準

①年齡≥3歲，喘息呈反復發(fā)作者（或可追溯與某種變應原或刺激因素有關）；②發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③支氣管舒張劑有明顯療效；④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。3、咳嗽變異性哮喘診斷標準1）咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；3）有個人過敏史或家族過敏史，變應原試驗陽性可作輔助診斷；4）氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷；5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。2．診斷兒童哮喘時需要考慮的問題

(1)無其他健康方面問題的兒童出現(xiàn)夜間反復咳嗽應考慮哮喘的可能。(2)有助診斷哮喘的方法：試驗性哮喘藥物治療可能是診斷兒童哮喘最為可靠的方法。用哮喘日記記錄下患兒的癥狀和PEF值(5歲以上兒童)，是兒童哮喘管理的重要工具。有些哮喘兒童只在活動時出現(xiàn)喘息或咳嗽。如果診斷不明確，可跑步6分鐘后測量PEF下降15％或運動后出現(xiàn)喘息或咳嗽癥狀有助于確定哮喘診斷。過敏原皮試或測定血漿特異性IgE有助于確定危險因素，從而采取適當?shù)沫h(huán)境控制措施。(3)如果患兒的感冒反復地“發(fā)展到肺部”，或持續(xù)10天以上才恢復，或使用抗哮喘藥物治療后才好轉，則應考慮哮喘。盡管這些兒童存在過度治療的可能，但有效使用抗變應性炎癥藥物及支氣管擴張劑治療比應用抗生素能更好地縮短或減少喘息發(fā)作，所以在描述兒童早期與病毒相關的反復喘息時，鼓勵衛(wèi)生專業(yè)人員使用“哮喘”而不是其他的術語。(4)反復喘息的其他少見原因(尤其是嬰幼兒早期)：囊性纖維性變，反復牛奶吸入，先天性纖毛不動癥，先天性免疫缺陷，先天性心臟病，先天性畸形導致胸腔內(nèi)氣道狹窄及異物吸入。胸部X線檢查是排除上述喘息原因的一種重要診斷方法。2．診斷兒童哮喘時需要考慮的問題哮喘的分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)。急性發(fā)作期：指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期：指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽和胸悶)，因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進行評價。臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80％預計值，并維持4周以上。哮喘病情嚴重度表2

治療期間哮喘嚴重程度分級表3哮喘急性發(fā)作期嚴重度臨床特點輕度中度重度危重氣促走路時稍事活動時休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸前弓位談話能成句成短語單字不能講話精神狀態(tài)焦慮尚安靜焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率稍增加增加明顯增加和心率三凹征不明顯

明顯非常明顯胸腹矛盾運動

表3哮喘急性發(fā)作期嚴重度臨床特點輕度中度重度危重哮鳴音散在呼吸末；響亮彌漫；響亮滿布；減弱乃至消失吸入β2>80%60%~80%<60%或PEF占療效持續(xù)預計值%時間<2hPaCO2<45(6.0)≤45(6.0)>45(6.0)(mmhgkPa)PaO2(kPa)正?！?0（8.0）<60（8.0）SaO2(%)>9591~95≤90PH值降低降低注:lkPa=7.5mmHg哮喘的治療

兒童哮喘是由多種因素共同參與的氣道慢性炎癥，因此對氣道慢性炎癥的控制也是一個綜合的系統(tǒng)過程。治療藥物主要兩大類：控制藥物緩解藥物

控制藥物：是指長期每日使用旨在達到并維持持續(xù)性哮喘長期控制的藥物，包括傳統(tǒng)的抗炎藥（吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，色酮類，長效β2激動劑，緩釋茶堿，全身使用糖皮質(zhì)激素）。長效β2激動劑和長效緩釋茶堿基本的藥理作用是支氣管舒張劑，但近幾年發(fā)現(xiàn)長效緩釋茶堿具有一定的抗氣道炎癥作用，而長效β2激動劑與吸入激素聯(lián)合應用明顯增強激素的抗炎作用，所以將這兩類藥歸在控制藥物中。

緩解藥物：是指快速緩解支氣管收縮及其伴隨的急性癥狀的藥物，包括速效吸入性β2激動劑，全身使用糖皮質(zhì)激素，吸入抗膽堿能藥物、短效茶堿和短效口服β2激動劑。1．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應藥物，主要為吸入療法。在哮喘重度發(fā)作時可短期口服強的松或靜脈滴注甲基潑尼松龍。吸入療法：可用氣霧劑或干粉吸入，丙酸倍氯松(BDP)，布地奈德(BUD)兒童每日100一400μg/日，中度，200—600μg/日，重度年長兒可達600～800μg／日甚至到1000μg／日。2．支氣管擴張劑

(1)β2受體激動劑：(2)茶堿類：(4)硫酸鎂：25%0.1ml/kg/此，1-3次/日(3)抗膽堿類藥：溴化異丙托品主要大中氣道3．其他抗炎藥物和抗組胺藥物

(1)色甘酸鈉：為抗過敏藥，作用不如吸入激素有效。(2)西替利嗪(仙特明，斯特林)氯雷它定(開瑞坦)：阻斷H1受體，具有抗過敏活性，無鎮(zhèn)靜作用。(3)酮替芬(噻哌酮)：有抗過敏作用，對兒童哮喘療效較成人稍好，對有特應性過敏性鼻炎、濕疹的年幼哮喘患兒應用較多。4．白三烯調(diào)節(jié)劑目前國內(nèi)應用的主要是半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，如扎魯斯特、孟魯斯特鈉。對二氧化硫、運動和冷空氣等刺激及各種變應原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應均有抑制作用。孟魯斯特已用于1—5歲兒童，4mg口服，每天1次，可用于輕中度哮喘，與激素吸入具有疊加作用，并可減少激素吸入量。5．其它治療

(1)特異性免疫治療：目前通過正規(guī)應用各種藥物及采取必要的預防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無法避免接觸的過敏原或藥物治療無效時，可以考慮針對過敏原進行特異性免疫治療。一般堅持應用2—3年。特定免疫治療只能由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)務人員來執(zhí)行。(2)免疫調(diào)節(jié)劑：因反復呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者胸腺肽、卡介菌核