CRRT患者的抗生素的使用(8-27)

一.概述嚴(yán)重感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定臟器功能不全CRRT藥物體內(nèi)外清除率改變抗生素劑量過大—藥物毒性的增加不足—治療失敗和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生1.患者因素2.藥物因素3.機(jī)械因素二.影響因素（1）患者因素年齡體重疾病嚴(yán)重程度感染部位細(xì)菌MIC殘余腎功能肝功能肌酐清除率肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。肌酐清除率的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時(shí)尿量（ml）。肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：

Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此處體重為實(shí)際體重肥胖患者當(dāng)患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dlDurate公式：不需要體重，更適合于危重病人

Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2

注：血肌酐單位：mg/dl

腎功能損傷的分級(jí)成人80～120ml／min

⑴肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，為腎功能輕微損害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,為中度損害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，為重度損害。肝臟是AKI患者重要的補(bǔ)充排泄途徑。以美羅培南為例,當(dāng)肌酐清除率<30mL

min-1時(shí),肝臟清除增加20%,總清除率>50%。但當(dāng)危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化時(shí),非腎臟排泄受到影響（2）抗生素因素CRRT主要影響通過腎小球?yàn)V過清除的藥物。藥物PK/PD特點(diǎn)常規(guī)建議劑量PK參數(shù)（Vd，cl）PB/血清白蛋白等藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)抗菌藥物根據(jù)PK/PD(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)不同特點(diǎn)分為兩類:一類是濃度依賴性抗生素,以氨基糖苷類和喹諾酮類為代表。另一類是時(shí)間依賴性,如青霉素類和頭孢菌素類。還有一些藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素和碳青酶烯類,雖屬于時(shí)間依賴性抗生素,但它們有較長(zhǎng)的抗菌藥物后效應(yīng)。表觀分布容積Vd（apparentvolumeofdistribution）是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可用L/kg體重表示。Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度例如，外來化合物在人體內(nèi)分布只限于血漿、細(xì)胞外液或全身的水分中，則相應(yīng)的Vd分別約為0.04、0.17和0.58L/kg，如脂溶性外來化合物主要分布在富含脂肪的組織和器官中，則Vd可大于1000mL/kg。Vd是決定初始劑量的主要PK參數(shù)。Vd小,藥物排泄快,體內(nèi)存留時(shí)間短;Vd大,藥物排泄慢,存留時(shí)間長(zhǎng),不易被CRRT清除。Vd大的脂溶性藥物廣泛分布在組織內(nèi),即使CRRT對(duì)其清除率為100%,也只清除了體內(nèi)總藥量的很小一部分抗菌藥物分為水溶性或脂溶性兩類。水溶性抗菌藥物包括內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類,主要分布在血漿和細(xì)胞外間隙,Vd小,通常通過腎臟途徑原形排泄。脂溶性抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平、利奈唑胺等,廣泛地分布在細(xì)胞內(nèi),Vd大,被清除前通過多種途徑代謝清除率clearance（CL）單位時(shí)間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量(Ux×V，Ux是尿液中x物質(zhì)濃度，v是尿液體積)與該物質(zhì)當(dāng)時(shí)在血漿中濃度(Px)的商，用CL表示。又稱血漿清除率。藥物的清除率是指在單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能將多少容積體液中的藥物清除，其單位為L(zhǎng)/h或按體重L/（kg·h）。進(jìn)行CRRT患者CLtot包括CRRT的清除(CLCRRT)和非CRRT的清除(CLnon-CRRT,殘余腎清除和肝臟途徑清除)CLCRRT主要對(duì)水溶性藥物產(chǎn)生影響,對(duì)脂溶性藥物,因其可以通過非腎臟途徑代謝清除,影響相對(duì)較小。這一原則也有例外,如頭孢曲松,雖為水溶性,但主要通過膽系排泄,CRRT對(duì)其影響很小,再如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星同為脂溶性,Vd>1.5L

kg-1,但其腎排泄率>70%,CRRT可達(dá)到正常腎臟的清除效率總的來說,Vd>1L

kg-1和PB>80%的藥物很少被CRRT清除藥物劑量計(jì)算的基本原則是:Vd決定初始或負(fù)荷劑量,總清除率(CLtot)決定給藥間隔。血漿蛋白結(jié)合率：藥物與血漿蛋白結(jié)合的程度，即血液中與蛋白結(jié)合的藥物占總藥量的百分?jǐn)?shù)。藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT清除。因?yàn)橹挥杏坞x的藥物會(huì)被清除體外,所以PB高的藥物清除率低,低白蛋白血癥的患者將增加藥物的清除率。分子量常用的抗感染藥物中，分子量越小的藥物清除率越高。幾乎所有的抗菌藥物相對(duì)分子質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于HF濾過膜的界值(30000~50000)（3）CRRTCRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)continuousve