膽囊結(jié)石行保膽術(shù)的臨床應(yīng)用

膽囊結(jié)石行保膽術(shù)的臨床應(yīng)用

膽囊石保護(hù)術(shù)是近年來開展的一種較多的膽囊石治療方法。相對于膽囊切除術(shù),它具有諸多優(yōu)點(diǎn),比如保留了膽囊及其功能、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少以及更加符合微創(chuàng)理念等等。然而,同樣是因?yàn)楸Ａ袅四懩?加上沒有根除結(jié)石形成的誘因,因此術(shù)后有可能再次形成膽囊結(jié)石?；诖?目前許多著名專家學(xué)者對取石保膽術(shù)持質(zhì)疑態(tài)度。該文回顧性總結(jié)該科3年441例膽囊結(jié)石行保膽手術(shù)的操作流程、質(zhì)量控制環(huán)節(jié)以及隨訪結(jié)果,總結(jié)并制定了“GUW”膽囊結(jié)石分級分期治療策略與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(唐都經(jīng)驗(yàn)/標(biāo)準(zhǔn))?，F(xiàn)報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1有臨床癥狀的從手術(shù)治療本次成功隨訪患者430例。其中,男191例,女239例;年齡7~76歲,平均46歲。這些患者中絕大部分膽囊結(jié)石有臨床癥狀,少部分無癥狀患者因長期復(fù)查膽囊超聲提示有結(jié)石,已形成較嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān),來院強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療。全部隨訪患者術(shù)前檢查均無其他臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,如糖尿病、高血壓或心臟病及肝腎損害等(有合并癥患者術(shù)前即不建議行保膽術(shù)),術(shù)前行腹部超聲提示結(jié)石位于膽囊腔內(nèi),膽囊收縮試驗(yàn)(超聲測量法)提示膽囊功能≥50%。1.2手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)必要檢查,如三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、出凝血及心電圖等,著重檢查膽囊超聲及膽囊收縮試驗(yàn),必要時(shí)行CT或MRI檢查。1.2.32孔法腔鏡輔助下將膽囊從肋緣下提出腹壁外,完成手術(shù)過程。優(yōu)點(diǎn)是尋找膽囊容易,便于提出,缺點(diǎn)是較單孔法多1次創(chuàng)傷。1.2.4三孔法完全腔鏡下完成手術(shù)過程。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程類似膽囊切除術(shù),步驟嫻熟,缺點(diǎn)是從膽囊切口流出的膽汁及沖洗水可能會(huì)污染腹腔。1.2.5膽囊的下取石檢查以使用次數(shù)最多的單孔法為例:患者進(jìn)入手術(shù)室后行超聲定位,并再次了解結(jié)石情況,以便于在取石后比較。于膽囊底部離肋緣下最近距離為手術(shù)切口,切口長約2cm,逐層分離后進(jìn)入腹腔。置入硬鏡,鏡下探查膽囊及周圍情況。用卵圓鉗將膽囊提至腹壁外,油紗布填充膽囊周圍進(jìn)行保護(hù),避免污染切口。在膽囊底部切開1cm小口,吸凈膽汁,置入硬鏡,查看膽囊黏膜情況,判斷是否適宜保膽。鏡下取石完成后,觀察壁間結(jié)石情況,如有壁間結(jié)石,可先用電凝棒將結(jié)石前的黏膜除去,然后用硬鏡前的保護(hù)套刮出結(jié)石。最后觀察黏膜有無出血;再次確認(rèn)壁間結(jié)石已除去干凈,必要時(shí)超聲內(nèi)鏡檢查。再次行B超檢查膽囊及膽管,確認(rèn)已無結(jié)石。閉合膽囊,吸盡積水,留置引流。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),術(shù)中沖洗水瓶數(shù)應(yīng)小于5瓶,因?yàn)闆_洗水一旦多,膽囊出現(xiàn)明顯水腫,并且表明結(jié)石取出困難,應(yīng)予以切除。1.3飲食恢復(fù)加飲食術(shù)后次日下床活動(dòng),2d內(nèi)拔除引流并恢復(fù)飲食,3d出院。如術(shù)中見膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶沉積等黏膜不光滑,患者出院后可口服利膽片等藥物,減少復(fù)發(fā)。1.4術(shù)后消化食物規(guī)律飲食,忌辛辣,少食油膩及不消化食物,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膽囊超聲,查看膽囊內(nèi)情況及膽囊收縮率變化。本科已建立完善的隨訪表進(jìn)行追蹤。2引流管及膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)本次隨訪患者均治愈出院。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)膽囊周圍積液,量少,未行特殊處理;1例膽漏,患者術(shù)后第1天引出淡黃色膽汁樣液60mL,次日引流量減少,手術(shù)后第3天引流管無引流液引出,超聲檢查腹腔無積液,出院,手術(shù)后14d復(fù)查未見積液及引流液,給予拔除引流管,其后隨訪未見不適;膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)2例,均為女性,術(shù)中見膽囊壁欠光滑,膽囊壁有壁間結(jié)石存在,術(shù)后1.5年再次出現(xiàn)右上腹疼痛不適,癥狀與前次相同,第2次手術(shù)患者選擇腹腔鏡膽囊切除,膽囊切除后見原保膽切口處膽囊漿膜面光滑,與周圍組織無明顯粘連,膽囊縫線已吸收,黏膜完整。本次隨訪患者的平均住院日為5.7d(術(shù)前檢查2d,手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2~3d),無患者出現(xiàn)膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。3保膽手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行取石保膽術(shù)有其必要性。自1882年CARLLANGENBUCH實(shí)施第1例擇期膽囊切除術(shù)至今,膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石或膽囊息肉的經(jīng)典術(shù)式已經(jīng)經(jīng)歷了100多年,且隨著腹腔鏡的出現(xiàn),微創(chuàng)膽囊切除成為了治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),患者疼痛少,住院天數(shù)短,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,對于愛美女士更有疤痕少的優(yōu)勢。但膽囊切除術(shù)后改變了膽汁的排放規(guī)律,影響患者的消化功能,繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率升高,更有結(jié)腸癌的發(fā)病率升高、膽道損傷及狹窄、膽囊切除術(shù)后綜合征、反流性胃炎及Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥報(bào)道使得臨床醫(yī)生不得不重新審視膽結(jié)石“一切了之”的治療方式。保膽術(shù)是近幾年治療膽囊結(jié)石開展較多的手術(shù)方式,其無需解剖膽囊三角,避免了膽道及周圍重要組織的損傷,減少了術(shù)后并發(fā)癥,并且保留膽囊功能,是膽石病治療除膽囊切除外的又一種方式。保膽術(shù)近幾年取得了重大的進(jìn)展和突破,開展保膽手術(shù)的醫(yī)院也大量增加,尤其是以“CHIAO”牌硬質(zhì)膽囊鏡(硬鏡)和超聲內(nèi)鏡等一系列器械的成功發(fā)明,為簡化手術(shù)操作和提高手術(shù)安全提供了重要保障。黃志強(qiáng)院士在2008年第13屆全國膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)上明確指出:內(nèi)鏡保膽技術(shù)的新思維是二十一世紀(jì)的一件大事,是中國的一件大事。冉瑞圖教授指出:膽囊結(jié)石源于肝臟,膽囊切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)修改。據(jù)北大張寶善等教授經(jīng)15年的隨訪全國14家醫(yī)院所做的1520余例內(nèi)鏡微創(chuàng)取石(息肉)保膽術(shù),統(tǒng)計(jì)結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.39%,并通過多年的臨床研究認(rèn)為:膽囊是一個(gè)十分重要的消化器官,除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力外,還是一個(gè)復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官,膽囊不是可有可無,更不應(yīng)輕易廢除。莫國賢教授對475例膽囊結(jié)石采取新式取石保膽病例進(jìn)行隨訪觀察,經(jīng)1~4年的隨訪,結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.26%(6/475)。當(dāng)然,任何手術(shù)都避免不了并發(fā)癥,保膽術(shù)同樣不例外。結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊周圍積液及膽漏等都可能在取石保膽術(shù)后出現(xiàn),但相對于膽囊切除術(shù),保膽術(shù)后的并發(fā)癥要少很多,患者承受的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)要輕很多。本科自2009年12月~2012年12月行保膽術(shù)的患者430例隨訪結(jié)果為:膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)2例(0.47%)、膽囊周圍積液3例(0.7%)和膽漏1例(0.23%),無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。根據(jù)本科隨訪得出的數(shù)據(jù)分析可以看出,取石保膽是一種安全、可靠的治療膽結(jié)石疾病的手術(shù)方式,它相對于膽囊切除術(shù)并發(fā)癥少,不會(huì)“驚動(dòng)”肝外膽管,因此保膽術(shù)不會(huì)引起肝外膽管損傷或繼發(fā)膽總管內(nèi)結(jié)石;因未改變?nèi)梭w內(nèi)的正常生理結(jié)構(gòu)而不會(huì)出現(xiàn)消化不良及脂肪瀉等。當(dāng)然,筆者的隨訪分析得出的數(shù)據(jù)較其他研究中心好的原因可能有很多,比如筆者隨訪的病例數(shù)量不夠多和隨訪時(shí)間不夠長,但筆者認(rèn)為,這與筆者嚴(yán)格遵守保膽手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的同時(shí)更加規(guī)范化操作不無關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國已有500多家醫(yī)院在開展取石保膽術(shù),但三甲醫(yī)院較少,絕大部分屬于縣級醫(yī)院或以下,醫(yī)師資質(zhì)參差不齊,手術(shù)方式各不相同,無良好的取石設(shè)備,甚至有些醫(yī)院為了保膽而保膽,雖例數(shù)多,但遠(yuǎn)期效果差,導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率較高。因此,隨著保膽手術(shù)數(shù)量的不斷攀升,少數(shù)病例出現(xiàn)了結(jié)石復(fù)發(fā),但也是目前保膽手術(shù)出現(xiàn)的“最嚴(yán)重”也是最具爭議的并發(fā)癥。同時(shí),由于保膽術(shù)式經(jīng)歷的時(shí)間不長,缺乏大宗病例的回顧性研究分析,加之術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā),目前有專家學(xué)者對保膽手術(shù)方式存在質(zhì)疑?？梢哉f,目前我國進(jìn)行的取石保膽術(shù)整體情況較復(fù)雜,存在的問題還很多,如果不認(rèn)真加以規(guī)范,可能幾年后保膽手術(shù)的益處被諸如高復(fù)發(fā)率等問題所掩蓋,使得這一手術(shù)方式再次遭到放棄,因此筆者認(rèn)為必須就以下幾方面加以總結(jié)、歸類、規(guī)范:3.1更能明顯內(nèi)一種由來目前各種保膽會(huì)議中有人稱之為“取石保膽術(shù)”,亦有人稱之為“保膽取石術(shù)”,雖然目的都是將膽囊內(nèi)的結(jié)石取出,但兩者側(cè)重及意義不同。筆者認(rèn)為,“取石保膽術(shù)”更為合理,因?yàn)槭中g(shù)的最終目的是為了保留有功能的膽囊,而不是取出無功能膽囊內(nèi)的結(jié)石。同時(shí),為了更好的進(jìn)行國際間交流及統(tǒng)一,英文命名同樣重要,筆者檢索后,認(rèn)為以下名稱均可:(1)Cholecystolithotomywithgallbladderpreservation;(2)Endoscopicminimallyinvasivecholecystolithotomy;(3)Endoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy;(4)Microinvasivegallbladder-protectedlithotomy;(5)Minimallyinvasiveoperationwithgallbladderpreserved。但筆者認(rèn)為,“取石保膽術(shù)”:Gallbladder-preservingcholecystolithotomy,更為直接明了,“腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)取石保膽術(shù)”,則可稱為Laparoscopyassistedminimallyinvasivegallbladder-preservingcholecystolithotomy。3.2膽囊結(jié)石的分期治療絕大部分疾病都是從無到有,從小到大,從慢到快,從少到多。腫瘤是這樣,膽囊結(jié)石也是這樣。膽囊內(nèi)膽汁受外界環(huán)境及體內(nèi)多種致病因素的影響,引起膽固醇結(jié)晶析出,如致病因素沒有去除,膽固醇結(jié)晶將形成結(jié)石,結(jié)石不斷增多或增大,從而引發(fā)癥狀。筆者認(rèn)為,膽囊結(jié)石的治療同腫瘤的治療理念是一樣的,都應(yīng)該是分期治療。膽囊結(jié)石剛形成時(shí),膽囊功能無明顯變化,此時(shí)進(jìn)行取石保膽術(shù)將取得良好結(jié)果,隨著病情的發(fā)展,膽囊內(nèi)結(jié)石增多增大,出現(xiàn)膽囊頸嵌頓、膽囊萎縮及膽囊瓷化,甚至引起膽囊癌變時(shí),則不宜進(jìn)行保膽術(shù),只能進(jìn)行切除膽囊或相應(yīng)治療。因此,膽囊結(jié)石的分期治療理念是進(jìn)行保膽手術(shù)的基礎(chǔ)。筆者總結(jié)成4句話:依據(jù)病程不同階段,遵循疾病發(fā)展規(guī)律,提出個(gè)體治療方案,實(shí)施分期治療策略。3.3膽囊與肝外活檢常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,患者進(jìn)入手術(shù)室后行超聲定位,于膽囊底部離肋緣下最近距離為手術(shù)切口,切口長約2cm,逐層分離后進(jìn)入腹腔。置入硬鏡,鏡下探查膽囊及周圍情況。用卵圓鉗將膽囊提至腹壁外,油紗布填充膽囊周圍,在膽囊底部切開1cm小口,吸凈膽汁,置入硬鏡,查看膽囊黏膜情況,判斷是否適宜保膽。用網(wǎng)籃將結(jié)石取出,檢查膽囊黏膜有無活動(dòng)性出血并查看膽汁流出情況,術(shù)中再次行超聲檢查膽囊、膽囊管及肝外膽管有無結(jié)石殘留。將膽囊切口用4-0薇喬線全層鎖邊縫合2次,并行漿肌層包埋。膽囊切口旁常規(guī)放置引流管1根,從切口引出,逐層關(guān)腹,手術(shù)完畢。3.4術(shù)后教育術(shù)后護(hù)理患者出院后需規(guī)律飲食,忌辛辣,少食油膩及不消化食物,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膽囊超聲,查看膽囊內(nèi)情況及膽囊收縮率變化。3.5手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)基于上述經(jīng)驗(yàn)總結(jié),且為了能夠更好的評估膽囊功能,規(guī)范膽囊疾病治療行為,使之能夠在膽囊保留與切除之間做出客觀的最佳選擇,結(jié)合本科對已行手術(shù)的430例患者進(jìn)行回顧性研究,借鑒腫瘤TNM分期治療模式,筆者單中心建立了膽囊疾病的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn),即“GUW”標(biāo)準(zhǔn)(可供參考),規(guī)范如下:3.5.2%是速度級分布(1)膽囊收縮率≥50%;(2)膽囊收縮率<50%&≥20%;(3)膽囊收縮率<20%(充滿性膽囊結(jié)石除外):膽囊收縮率%=(空腹三徑乘積-脂餐后三徑乘積)/空腹三徑乘積×100%。3.5.3手術(shù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)制定膽囊疾病手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的目的在于最大限度的減少患者在選擇膽囊保留與切除之間的主觀想法,重點(diǎn)突出入院后的查體及檢測指標(biāo)和術(shù)中觀察到的確切情況,拒絕“一切了之”的膽囊切除方式,做到保膽手術(shù)進(jìn)行的有理有據(jù)。再者,隨訪工作簡易化,根據(jù)以上目的及制定的標(biāo)準(zhǔn),筆者為膽囊手術(shù)制定的規(guī)范:保留膽囊:W1-2U1-2G1-3b及W1UG5a;切除膽囊:W3UG、WU3G、WUG3c-3d、WUG4、WUG6-9、WUG5b及W2-3UG5a。筆者依據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù),取得了很好的效果,且患者的滿意度很高。此外,筆者認(rèn)為,肝內(nèi)外膽管結(jié)石亦可采用類似模式進(jìn)行治療模式的規(guī)范化。保膽術(shù)經(jīng)歷的時(shí)間還很短,還有很多的問題尚急需解決,比如對保膽術(shù)后患者生活質(zhì)量和癥狀改善程度缺乏系統(tǒng)的調(diào)查研究和可量化的評測系統(tǒng);結(jié)石復(fù)發(fā)再次取石治療時(shí),其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等都需要更深層次研究,筆者單中心制定的標(biāo)準(zhǔn)目前也不夠完善,還需以后進(jìn)一步補(bǔ)充、加強(qiáng)與合作。但筆者相信,通過進(jìn)一步對膽囊疾病的基礎(chǔ)和臨床研究,探索膽囊疾病診治新的模式,可提高膽囊疾病治療水平。1.2.2手術(shù)過程內(nèi)在膽囊距肋緣下最近距離取2cm切口入手,將膽囊提出腹壁外,完成手術(shù)過程。此法優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小,缺點(diǎn)是部分膽囊位置較深,無法直視下將膽囊順利提出。3.5.1膽囊結(jié)石5.(1)需手術(shù)之膽囊息肉,膽囊黏膜無其他改變,1a:單發(fā)息肉;1b:多發(fā)息肉;(2)膽囊結(jié)石