輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的應(yīng)用

輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的應(yīng)用

復(fù)雜腎鏡碎石（pcnl）后的晶體殘余，以及根治性膀胱切除術(shù)后的赫克，術(shù)后對尿腸段的狹窄吻合術(shù)和尿流道后的尿疾病的診斷和治療非常困難。經(jīng)皮腎穿刺造瘺(percutaneousnephrostomy,PCN)聯(lián)合順行輸尿管軟鏡技術(shù)使這些臨床難題的微創(chuàng)治療成為可能。2007年1月～2010年7月我院采用順行性輸尿管軟鏡診斷和治療23例存在上述問題的上尿路疾病,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1腎盂水腫程度本組23例,男15例,女8例。年齡(51±17)歲。腎臟復(fù)雜性結(jié)石17例:左側(cè)8例,右側(cè)9例;結(jié)石直徑(4.5±2.1)cm,1例合并右側(cè)上盞憩室結(jié)石,結(jié)石直徑0.8cm;腎盂積水程度:輕度4例,中度4例,重度9例。3例膀胱癌行根治性全膀胱切除Bricker術(shù)后5～16個月,輸尿管回腸吻合口狹窄,其中1例伴右側(cè)輸尿管結(jié)石,結(jié)石直徑0.5cm,梗阻上方輸尿管擴(kuò)張,腎盂中度積水。2例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石嵌頓2個月,結(jié)石位于L3椎體水平,直徑1.5、1.8cm,周圍炎性息肉增生致結(jié)石嵌頓可能,行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)中結(jié)石移位。尿道損傷后閉鎖長期膀胱造瘺1例,不明原因肉眼血尿,尿脫落細(xì)胞檢查陰性,影響學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)不明的右側(cè)輸尿管病變。1.2方法1.2.1u2004軟件美國AMCI公司DUR-8E輸尿管軟鏡,德國Storz公司輸尿管鏡,德國W.O.M公司U100雙頻雙脈沖激光(FREDDY)碎石系統(tǒng)等設(shè)備。1.2.2軟鏡下激光從膜下局部改造術(shù)17例復(fù)雜性腎結(jié)石采用全身麻醉,取患側(cè)抬高45°斜臥位,B超定位穿刺。17例一期單通道行患側(cè)PCN聯(lián)合輸尿管硬鏡下激光碎石術(shù),術(shù)中硬鏡檢查存在視野盲區(qū),無法明確是否結(jié)石殘留,3例硬鏡將視野內(nèi)結(jié)石碎石后更換輸尿管軟鏡檢并一期激光碎石,余14例2周后二期行輸尿管軟鏡檢查聯(lián)合軟鏡下激光碎石術(shù)或聯(lián)合雙通道輸尿管硬鏡下激光碎石術(shù),上盞憩室結(jié)石亦二期軟鏡碎石處理并行憩室內(nèi)黏膜電灼術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管4周。術(shù)后2d常規(guī)從靜脈途徑給予廣譜抗生素。4周后拔除雙J管,并復(fù)查泌尿系X線平片(KUB),評估結(jié)石清除率。結(jié)石清除以KUB上無結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤4mm認(rèn)為手術(shù)治療成功。3例膀胱癌術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄,均一期行PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡檢查、吻合口狹窄內(nèi)切開術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù),1例行激光碎石術(shù),留置雙J管6周。2例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石移位,分別經(jīng)肋下、髂嵴上trocar操作孔置入輸尿管軟鏡,經(jīng)輸尿管切口檢查輸尿管遠(yuǎn)端、腎盂端,明確結(jié)石移行入腎盂。術(shù)中改開放取石術(shù)。1例膀胱造瘺術(shù)后血尿,一期行右側(cè)PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡活檢術(shù)。2pcn和k軟鏡17例復(fù)雜性腎結(jié)石:一期碎石3例,PCN后出血少,視野清晰,視野內(nèi)結(jié)石碎石滿意,其中1例術(shù)前CT顯示腎盂結(jié)石伴上盞后盞一孤立結(jié)石,直徑0.8cm,更換輸尿管軟鏡檢查,2例各盞無結(jié)石殘留,未見其他病變,1例伴上盞結(jié)石軟鏡下激光碎石成功,更換硬鏡后沖出結(jié)石碎片;二期碎石14例,PCN后視野可行硬鏡下激光碎石,均一期碎石滿意,更換軟鏡視野不清,改二期行輸尿管軟鏡檢查,其中6例上下盞、2例平行盞、1例憩室結(jié)石殘留,軟鏡下激光碎石成功,5例平行盞結(jié)石殘留,腎盂輕度積水,軟鏡未視及,再行PCN術(shù)雙通道激光碎石術(shù)。術(shù)后4周復(fù)查KUB無結(jié)石殘留,無術(shù)后并發(fā)癥。1例伴憩室結(jié)石4周后行靜脈腎盂造影無結(jié)石殘留,未見憩室影。3例膀胱癌術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄,均一期行PCN,輸尿管軟鏡順利置到位,1例先行激光碎石術(shù),狹窄環(huán)行內(nèi)切開及擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后復(fù)查KUB雙J管位置佳,無輸尿管結(jié)石殘留。術(shù)后6周軟膀胱鏡下經(jīng)回腸代膀胱拔除雙J管。拔管后3個月隨訪患側(cè)腎積水無加重。2例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡下切開取石,術(shù)中結(jié)石發(fā)生移位,輸尿管軟鏡經(jīng)trocar置入輸尿管切口順利,向上置入腎盂明確結(jié)石位置,改開放手術(shù)治療。1例膀胱造瘺尿道閉鎖,性質(zhì)不明輸尿管病變,一期PCN、輸尿管軟鏡檢查見輸尿管中段腫瘤,組織活檢提示輸尿管尿路上皮癌。3向前尿板下軟鏡的轉(zhuǎn)變目前,輸尿管軟鏡多采用逆行性的方式。但我們在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn),復(fù)雜性腎結(jié)石及術(shù)后結(jié)石殘留,腎下盞結(jié)石,下尿路病變,全膀胱切除尿流改道等情況都局限了逆行性輸尿管軟鏡的臨床使用,故我們探討開展順行性輸尿管軟鏡。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腎盞結(jié)石的另一可選治療方式,尤其適用于復(fù)雜性腎結(jié)石,但術(shù)中經(jīng)單通道硬鏡的視野仍然可能存在盲區(qū),雙通道必然導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的增多。逆行性輸尿管軟鏡也僅局限于直徑2cm以下的中、上盞結(jié)石的處理,而且隨著結(jié)石體積增大結(jié)石殘留率增加,尤其腎下盞結(jié)石因鏡身彎曲較大難以逆行性輸尿管軟鏡碎石。復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)中決定一期還是二期聯(lián)合輸尿管軟鏡取決于術(shù)中視野的清晰程度,而視野的清晰程度與出血量、沖洗速度、積水程度、積水性質(zhì)等因素有關(guān),其中出血量是決定性因素。二期聯(lián)合輸尿管軟鏡的患者一期均因出血較多影響軟鏡視野而放棄。軟鏡的0°視野要比硬鏡的視野小,沖洗液量、速度均不及硬鏡,相同的出血量在硬鏡下往往可以開展碎石等操作,而軟鏡則不行。二期PCN視野清晰,無出血,能夠保證輸尿管軟鏡其作用的發(fā)揮,基本不存在盲區(qū)。我們采用的是順康DUR-8E輸尿管軟鏡,鏡體末端可上/下彎曲角度分別為180°/170°,但其轉(zhuǎn)彎半徑約1cm。我們體會對于腎積水程度輕,操作通道平行盞的結(jié)石因軟鏡轉(zhuǎn)彎半徑較大則成為盲區(qū),術(shù)中改雙通道碎石治療。術(shù)中采用德國W.O.MU100FREDDY激光碎石,5Hz、120mJ能量,這些病例中無陰性結(jié)石患者,故碎石效果滿意,選擇200μm光纖,保證軟鏡通道沖洗液量和軟鏡的可彎曲度。術(shù)中1例伴腎盞憩室結(jié)石,碎石成功同時行憩室電灼術(shù),術(shù)后4周復(fù)查靜脈腎盂造影,效果滿意,避免了開放手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。通過本組病例我們體會到,順行性輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL對減少視野盲區(qū),從而減少結(jié)石殘留、減少腎盞疾病漏診、減少開放手術(shù)、減少雙通道,使手術(shù)更安全有效。根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法,Bricker術(shù)是全膀胱切除后最常采用的尿流改道方式之一。由于術(shù)中雙側(cè)輸尿管下段均經(jīng)較大范圍游離,術(shù)后輸尿管腸段吻合口狹窄繼發(fā)結(jié)石形成是該術(shù)式重要的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因Bricker術(shù)后回腸腸段內(nèi)輸尿管開口難以尋找且活動度大,故通過逆行途徑處理上尿路結(jié)石難度很大。吻合口狹窄行內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張,故我們采用PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石、內(nèi)切開狹窄環(huán)聯(lián)合球囊高壓擴(kuò)張,術(shù)后隨訪3個月上尿路梗阻程度未進(jìn)行性加重,腎功能無減退,但其有效性、是否再次出現(xiàn)腸段輸尿管吻合口狹窄有待進(jìn)一步隨訪。本組3例病變部位均為右側(cè),而常規(guī)回腸代膀胱造口置于右側(cè),左側(cè)輸尿管游離度相比右側(cè)更大,我們估計左側(cè)輸尿管軟鏡的可操作性難度較大,是否如此有待我們進(jìn)一步積累更多的相關(guān)病例。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)或者開放性輸尿管切開取石術(shù)中,結(jié)石多移位至腎盂,輸尿管軟鏡檢查似乎意義不大,但我們認(rèn)為術(shù)中行軟鏡檢查可以明確結(jié)石移行的位置便于開放手術(shù)取石。經(jīng)輸尿管切口軟鏡下碎石取石對于視野的清晰度要求較高,輸尿管切開后沖洗液漏出導(dǎo)致沒有足夠的腎盂空間可供操作,取石碎石困難。但隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷成熟完善,設(shè)備不斷的更新我們可適當(dāng)嘗試,減少開放性手術(shù)。輸尿管軟鏡操作技術(shù)比硬鏡操作困難,在結(jié)石的尋