血液透析中肝素應(yīng)用及觀察課件

血液透析中肝素的應(yīng)用及觀察解放軍第五十九醫(yī)院腎內(nèi)科汪婭血液透析中肝素的應(yīng)用及觀察解放軍第五十九醫(yī)院應(yīng)用肝素抗凝的必要性血液透析過程中，由于體外循環(huán)的建立、血液與透析器材表面接觸，血液易發(fā)生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中輸血、補充脂肪乳劑以及各種原因引起的高凝狀態(tài)，都會引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析無法繼續(xù)進行。因此，合理充分的抗凝是保證血液透析得以順利進行的必要條件。應(yīng)用肝素抗凝的必要性血液透析過程中，由于體外循環(huán)的建立、血常用凝血時間實驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（ACT）試管化凝血時間（LWCT）常用凝血時間實驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）血透中的肝素應(yīng)用分類常規(guī)肝素抗凝無肝素透析低分子量肝素抗凝小劑量肝素抗凝血透中的肝素應(yīng)用分類常規(guī)肝素抗凝常規(guī)肝素抗凝應(yīng)用的護理（一）血液透析前的準(zhǔn)備1、使用前詳細(xì)詢問患者是否有出血傾向或出血現(xiàn)象（皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、痰中帶血、女患者月經(jīng)過多、痔瘡出血、透析結(jié)束后穿刺部位的凝血不良）。

常規(guī)肝素抗凝應(yīng)用的護理（一）血液透析前的準(zhǔn)備2、認(rèn)真查看患者的病史如有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血、最近的血常規(guī)報告和前一次血液透析記錄單（了解患者最近的抗凝劑量、透析器有無凝血）3、如果患者最近有出血現(xiàn)象或手術(shù)、外傷史，立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用其他抗凝方法或抗凝劑。2、認(rèn)真查看患者的病史如有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血、最近的血常4、肝素使用前必需兩人核對，防止因肝素過量引起出血或劑量不足引起凝血。5、患者首次行血液透析時，應(yīng)根據(jù)患者的體重和血紅蛋白指標(biāo)給予肝素首次量和追加量。4、肝素使用前必需兩人核對，防止因肝素過量引起出血或劑量不（二）血液透析中的觀察護理1、血液透析過程中，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白：肝素=1：1），也可改為無肝素透析。（二）血液透析中的觀察護理1、血液透析過程中，應(yīng)密切觀察患2、嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入，肝素管路的夾子是否處于開放狀態(tài)。3、觀察透析管路及透析器內(nèi)血液的顏色，血液色澤變深變暗、透析器中出現(xiàn)（黑線）、透析管路的動靜脈濾網(wǎng)中呈現(xiàn)泡沫或小凝塊、透析器帽端有小凝塊，均提示肝素用量不足。2、嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入，肝素管路的夾子4、嚴(yán)密觀察透析機上的動脈壓、靜脈壓和跨脈壓:如動脈壓高通常提示堵塞在血泵前。如靜脈壓、跨膜壓高則提示堵塞在血泵后。突然出現(xiàn)動脈壓、靜脈壓、跨膜壓下降，又非血流量不佳，提示嚴(yán)重凝血。4、嚴(yán)密觀察透析機上的動脈壓、靜脈壓和跨脈壓:5、保持患者的血液流量為200~300ml/min，一旦患者的血流量不佳，應(yīng)及時處理，防止管路凝血。6、血液透析結(jié)束前30~50min關(guān)閉肝素泵及肝素管路上的夾子，停止供給肝素。

5、保持患者的血液流量為200~300ml/min，一旦患（三）肝素抗凝后的宣教1、告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷。2、若不慎外傷，可局部按壓止血；出現(xiàn)皮下血腫可冰袋外敷；如出血量大，應(yīng)在進行上述處理后立刻就醫(yī)。3、創(chuàng)傷后的檢查和治療應(yīng)在透析結(jié)束后4~6h進行，肌肉注射后應(yīng)局部按壓20~30min。4、患者拔牙術(shù)應(yīng)在透析結(jié)束后1d進行。5、告訴患者避免進食過燙、過硬食物，保持大便通暢，不用力解大便，以防止消化道出血。6、觀察穿刺處有無出血現(xiàn)象，內(nèi)瘺穿刺處出血不止時可以局部壓迫止血。（三）肝素抗凝后的宣教低分子量肝素抗凝法的護理低分子量肝素的優(yōu)點抗凝作用強出血危險性小生物利用度高半衰期長使用方便常用低分子量肝素：克賽、速避林、尤尼舒低分子量肝素抗凝法的護理低分子量肝素的優(yōu)點低分子量肝素抗凝法的護理目前臨床上對使用低分子量肝素形成了一系列規(guī)范化的操作。

1、使用前作好三查七對，詢問患者有無過敏史、出血史。低分子量肝素抗凝法的護理目前臨床上對使用低分子量肝素形成了2、用肝素鹽水預(yù)沖管路和透析器（0.9%的生理鹽水500ml加肝素2500u預(yù)沖，并循環(huán)15~20min）。3、遵守兩人核對制度，低分子肝素用量準(zhǔn)確。4、每30min監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、管路有無血凝塊、透析器有無發(fā)黑等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。2、用肝素鹽水預(yù)沖管路和透析器（0.9%的生理鹽水500m5、定期監(jiān)測血小板計數(shù)、抗Xa活性，如血小板減少，應(yīng)立即停藥。6、對易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥的患者，抗凝劑首選低分子肝素。7、對原有出血可能的危重患者，在應(yīng)用低分子量肝素時監(jiān)測ACT（活化凝血時間），如有出血可能應(yīng)立即停止透析并使用拮抗劑。5、定期監(jiān)測血小板計數(shù)、抗Xa活性，如血小板減少，應(yīng)立即?！?、宣教正確按壓穿刺點血壓偏高者下機后應(yīng)予以觀察和監(jiān)測，待血壓平穩(wěn)后才可回家如血壓持續(xù)較高應(yīng)安排患者急診治療，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生囑患者如出現(xiàn)出血和任何不適應(yīng)立即與醫(yī)生取得聯(lián)系并積極治療※8、宣教小劑量肝素和無肝素抗凝技術(shù)的護理小劑量肝素的護理1、應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素，或改為無肝素透析。2、每15~30min觀察血路管及動靜脈壓一次并做記錄。3、保證患者的血液流量為200~250ml/min，一旦流量不佳應(yīng)及時處理。小劑量肝素和無肝素抗凝技術(shù)的護理小劑量肝素的護理4、管路和透析器原則上使用一次性的，可減少凝血機會。5、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，可稀釋血液和觀察管路和透析器的凝血情況。6、正確沖洗管路。7、每次透析時間不宜過長，一般4h左右。4、管路和透析器原則上使用一次性的，可減少凝血機會。無肝素透析技術(shù)及護理（一）應(yīng)用指征1、活動性出血、有高危出血傾向者：腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢查。2、應(yīng)用肝素有禁忌癥者：肝素過敏、肝素引起血小板減少癥。無肝素透析技術(shù)及護理（二）透析前準(zhǔn)備1、保證充足的血流量2、常規(guī)預(yù)沖透析器及管路，選擇一次性管路及透析器。3、有專人觀察及護理。（二）透析前準(zhǔn)備護理1、按常規(guī)引血，但應(yīng)完全棄去預(yù)沖液。2、上機后在患者可耐受的情況下盡可能設(shè)置高血流量，一般為250~300ml/min3、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，沖洗時將動脈斷阻斷。一般每15~30min用生理鹽水100~200ml沖洗一次。4、根據(jù)沖洗水量調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。護理5、無肝素不能完全避免體外凝血，因此一般透析時間≤4h。無肝素透析完全凝血的發(fā)生率約為5%。我中心對做無肝素透析患者須簽同意書。6、透析過程中嚴(yán)密觀察動靜脈壓力，壓力上升提示有凝血的可能，可加強沖洗；如壓力持續(xù)上升應(yīng)做好回血的準(zhǔn)備，以防進一步凝血。5、無肝素不能完全避免體外凝血，因此一般透析時間≤4h。無7、觀察透析器顏色的變化，如顏色變黑，說明有凝血的可能；同時觀察動靜脈壺的張力，張力上升提示有凝血的可能8、為便于觀察，動靜脈濾網(wǎng)的液面在2/