ICU護理文書書寫課件

ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫文書書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量的提高2.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責，預(yù)防差錯事故及糾紛的發(fā)生。2ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫文書書1文書書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量的提高2.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責，預(yù)防差錯事故及糾紛的發(fā)生。2文書書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的文書書寫要求3.楣欄齊全，科室、姓名、床號、住院號、頁碼均應(yīng)填寫完整。4.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢,出現(xiàn)錯字時用雙線畫在錯字上,用同色筆更正在錯字上方,保持原記錄清晰可辯.不得采用刮、粘、涂等方法，有實質(zhì)性內(nèi)容要簽全名，無實質(zhì)性內(nèi)容修改的只用雙橫線畫在錯字上。3文書書寫要求3.楣欄齊全，科室、姓名、床號、住院號、頁碼均應(yīng)5.護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。6.搶救危重患者未及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。7.為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性，負責護士和主管醫(yī)生應(yīng)當多溝通和交流。45.護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。4醫(yī)囑長囑臨囑：1一般的臨囑執(zhí)行時間為24h，若st的醫(yī)囑需立刻執(zhí)行，護理記錄應(yīng)與之時間一致5醫(yī)囑長囑5護理操作知情同意書眉欄每一項護理操作及目的、不良反應(yīng)、配合注意事項相應(yīng)欄打“√”家屬簽名護士簽名及時間執(zhí)行時填寫相應(yīng)的時間6護理操作知情同意書眉欄6首次護理記錄單針對新入院的病人，不適合轉(zhuǎn)入病人即時性的，能評估者評估，無法評估者填原因：如神志呈昏迷狀、禁食等，不能留空格24h內(nèi)完成7首次護理記錄單針對新入院的病人，不適合轉(zhuǎn)入病人7監(jiān)護記錄單填寫完整的眉欄及診斷，跟病程記錄診斷一致實行實時記錄，每小時記錄一次：如有異常(排除人為，儀器故障因素),記錄后，再背面必須有一次書面記錄或半點再記錄一次，處理后，需填寫新的一個生命體征，若沒有空格，可以在背面記錄一次CVP及血糖，按醫(yī)囑執(zhí)行記錄空白處：填體位（體位的填寫，應(yīng)與實際相符）、自覺癥狀等8監(jiān)護記錄單填寫完整的眉欄及診斷，跟病程記錄診斷一致8監(jiān)護記錄單神志、瞳孔：每天A班跟醫(yī)生的病程記錄書寫一致，瞳孔按醫(yī)囑觀察（如Q1h，若無每班記一次），如有異常，隨時背面書面記錄或半點再記錄一次神志填鎮(zhèn)靜時，應(yīng)相應(yīng)的填寫鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜后的神志跟醫(yī)生病程記錄一致9監(jiān)護記錄單神志、瞳孔：每天A班跟醫(yī)生的病程記錄書寫一致，瞳孔監(jiān)護記錄單吸氧：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧流量（低、中高）呼吸機：填寫相應(yīng)的模式、及相應(yīng)的參數(shù)空白處：填寫特殊用藥（口服除外）各種管道：填寫相應(yīng)的位置，放置時間，外露長度，拔除后就無需再寫10監(jiān)護記錄單吸氧：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧流量（低、中高）10監(jiān)護記錄單護理執(zhí)行欄：每班有執(zhí)行者，在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”引流管通暢“√”欠通暢“”不通暢“”引流液的性質(zhì)，按實際填寫顏色，若無液體引出，特殊欄書寫后，無需記錄首次轉(zhuǎn)入或新入病人，需填寫相應(yīng)的宣教內(nèi)容，之后每天只需填家屬接待（有接待擇填，無時就不需填寫）11監(jiān)護記錄單護理執(zhí)行欄：每班有執(zhí)行者，在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”11監(jiān)護記錄單體溫單：體溫一小格代表0.5℃，若有高熱者，處理后，需半小時復(fù)測體溫畫上，如冰敷者應(yīng)在35℃以下格用黑筆填寫冰敷心率：一小格代表10次35℃以下空格，一般填寫冰敷/體溫不升（黑筆）或是CRRT開始或是結(jié)束（紅筆填寫相應(yīng)時間）轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出/入院/死亡+時間填寫上面（頂格紅筆填寫），30分寫在前面，30分后寫在后面12監(jiān)護記錄單體溫單：體溫一小格代表0.5℃，若有高熱者，處理后監(jiān)護記錄單皮試欄：××（-/+）體重：臥床/平車入量欄：13監(jiān)護記錄單皮試欄：××（-/+）13監(jiān)護記錄單入量欄1.血制品：血漿、RBC(1u=200ml)、冷沉淀（需要評估多少ml）、血小板（需要評估多少ml）、白蛋白、丙球。①輸血前：查看醫(yī)囑、有無輸血前8項、是否簽署輸血同意書、雙人核對血型、三查九對，輸血單執(zhí)行者、核對者簽名，時間②輸血制品，均應(yīng)在特殊欄書寫記錄如：遵醫(yī)囑輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。14監(jiān)護記錄單入量欄1.血制品：血漿、RBC(1u=200ml)監(jiān)護記錄單入量欄③輸完后應(yīng)在相應(yīng)點記錄：輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，無不良反應(yīng)，或是輸另一種血制品時，輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。15監(jiān)護記錄單入量欄③輸完后應(yīng)在相應(yīng)點記錄：輸××型血漿/RBC監(jiān)護記錄單入量欄2.所以的液體量，即時填寫（若快速補液的，可以1h內(nèi)總記）3.空白處填寫口服/鼻飼量，如臨囑口服特殊用藥時,特殊記錄欄應(yīng)記錄，降壓藥時，半小時記錄一次BP16監(jiān)護記錄單入量欄2.所以的液體量，即時填寫（若快速補液的，可監(jiān)護記錄單出量欄：1.尿量：若沒有記每小時尿量，一個班記1-2次；記每小時尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在無特殊用藥的情況下），特殊記錄要寫記錄，報告醫(yī)生2.大便：每次記量，顏色若是異常，解一次，特殊記錄寫一次記錄；若是用藥后未解大便，前面記錄用藥，每班下班前要記錄一次有無大便17監(jiān)護記錄單出量欄：17監(jiān)護記錄單空白3格：記各種引流液的量、嘔吐物、分泌物、惡露等，若一個病人超過3條管時，可以每班累計統(tǒng)計時，在特殊記錄內(nèi)顯示如：×××總量為××ml（包括前一班）。若引流液量過多或是顏色改變，及異常情況，均在特殊記錄內(nèi)記錄18監(jiān)護記錄單空白3格：記各種引流液的量、嘔吐物、分泌物、惡露等監(jiān)護記錄單特殊記錄欄特殊記錄欄：1.轉(zhuǎn)入/新入院的首次記錄，轉(zhuǎn)出/死亡/出院記錄2.特殊記錄（異常）/即時記錄3.每班總結(jié)時的余液：普通液體和血制品及脂肪乳、營養(yǎng)液，分開余如：余液××ml，脂肪乳/營養(yǎng)液××ml，血制品××ml/u（血制品未輸完時應(yīng)血輸×××未完，無不良反應(yīng)余××ml/u）,若是棄液，直接記錄棄/負液××ml19監(jiān)護記錄單特殊記錄欄特殊記錄欄：19監(jiān)護記錄單特殊記錄欄4.送患者做檢查：如備好急救物品，護送患者行××檢查（B超/CT等）；幾點回來：患者安返病房。如途中有特殊用藥時，應(yīng)加記錄在此如：檢查中躁動不安，遵醫(yī)囑對癥治療，（特殊用藥欄填寫用藥）現(xiàn)已轉(zhuǎn)安靜。20監(jiān)護記錄單特殊記錄欄4.送患者做檢查：如備好急救物品，護送患監(jiān)護記錄單5.若無特殊，無需每天記錄6.若病情無特殊，皮膚異常，只需每天記錄皮膚情況及護理措施7.每寫完一個記錄，后面最好寫上句號。8.搶救/死亡記錄的時間，應(yīng)與醫(yī)生記錄一致21監(jiān)護記錄單5.若無特殊，無需每天記錄21監(jiān)護記錄單范本轉(zhuǎn)入或是新入院的首記：

時間：患者由××科轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時陽性體征或是癥狀（醫(yī)生的體查），皮膚情況，（搶救病人時，搶救措施）轉(zhuǎn)入后按ICU護理常規(guī)，告病危，飲食等對癥治療。有帶入的液體××ml22監(jiān)護記錄單范本轉(zhuǎn)入或是新入院的首記：22監(jiān)護記錄單范本18:10患者由急診科收入ICU，轉(zhuǎn)入時，帶經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定在位，接呼吸囊輔助呼吸，心率40次/分，血壓50/24mmHg，配合醫(yī)生立即行心臟按壓等搶救措施，顏面部瘀青腫脹，全身見多處擦傷，見較多滲血，轉(zhuǎn)入后予呼吸機輔助呼吸，按ICU護理常規(guī)，告病危，禁食等對癥治療18:12心率150次/分18:20配合醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，過程順利，測CVP0cmH2O，遵醫(yī)囑加快輸液速度/囑繼續(xù)觀察23監(jiān)護記錄單范本18:10患者由急診科收入ICU，轉(zhuǎn)入時，帶監(jiān)護記錄單范本15:00患者心跳減慢并迅速停止，配合醫(yī)生立即行胸外心臟按壓及對癥搶救治療15:05記錄生命體征15:10記錄生命體征15:13患者心率恢復(fù)150次/分24監(jiān)護記錄單范本15:00患者心