大動脈炎所致腦部缺血的外科治療課件

大動脈炎所致腦部缺血的外科治療41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。大動脈炎所致腦部缺血的外科治療大動脈炎所致腦部缺血的外科治療41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。大動脈炎所致腦部缺血的外科治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科俞恒錫背景大動脈炎（TA）是一種不知道病原的炎性動脈?。褐饕奂爸鲃用}及其主要分支，表現(xiàn)為動脈壁進展性破壞；TA是一種世界性疾病，累及各種族及各年齡段，盡管在二、三十年代被認(rèn)為主要影響亞洲年青女性。絕大多數(shù)TA病人發(fā)展到晚期（無脈）階段，主動脈各分支嚴(yán)重受累，疾病延綿許多年，臨床過程反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。大動脈炎所致腦部缺血的外科治療41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。1大動脈炎所致腦部缺血的外科治療課件2大動脈炎所致腦部缺血的外科治療課件3大動脈炎所致腦部缺血的外科治療課件4大動脈炎所致腦部缺血的外科治療課件5臨床資料8例手術(shù)患者均接受開胸行升主動脈-腋或鎖骨下血管重建，2例同時頸動脈重建，另2例擇期人工血管-頸動脈重建。13例接受介入治療，技術(shù)成功率為84.6%（11/13，3例支架植入。隨訪患者共15例（介入治療8例，手術(shù)治療7例），隨訪率83.3%（15/18），隨訪時間6-48個月，平均27個月。臨床資料8例手術(shù)患者均接受開胸行升主動脈-腋或鎖骨下血管重6治療結(jié)果介入治療5例接受多次介入3例植入支架者2年隨訪1例鎖骨下動脈再閉塞，1例頸動脈及鎖骨下動脈再狹窄轉(zhuǎn)手術(shù)手術(shù)病人1例接受升主動脈-左頸內(nèi)動脈、左鎖骨下動脈人工血管搭橋術(shù)患者術(shù)后3月死于腦出血。2例人工血管橋閉塞，1例自體橋閉塞，1例吻合口假性動脈瘤，1例吻合口狹窄多次擴張治療結(jié)果介入治療5例接受多次介入7病例1病例1：F，12Y。厭食，乏力，消瘦，嗜睡，左眼視物不清，雙上肢無脈3月。CRP82.8mg/L,ESR92mg/h,WBC↑,IgG↑,IgM↑,補體:C3,C4↑。入院后給頭孢抗菌，甲強龍5天改口服強的松。血管造影：病例1病例1：F，12Y。厭食，乏力，消瘦，嗜睡，左眼視物不8病例1左頸總動脈再通球囊擴張及擴后造影術(shù)后病人神志大為改觀，左眼視力恢復(fù)，可認(rèn)知，進食好。2天后恢復(fù)原狀，B超示左頸總內(nèi)血栓形成。病例1左頸總動脈再通球囊擴張及擴后造影術(shù)后病人神志大為改觀9病例2F，24Y。左上肢無力，眩暈。CRP、ESR正常，免疫指標(biāo)正常。治療前開始服用強的松及氨甲喋呤。病例2F，24Y。左上肢無力，眩暈。CRP、ESR正常，免疫10病例2第1次3mm球囊擴張造影仍殘余狹窄第2次5mm球囊擴張術(shù)后造影病例2第1次3mm球囊擴張造影仍殘余狹窄第2次5mm球囊擴張11病例3：女性，24歲，主因雙上肢無脈，頭暈3月來診。經(jīng)檢查診斷為大動脈炎。免疫指標(biāo)正常；服用激素及免疫抑制劑。術(shù)前造影情況病例3：女性，24歲，主因雙上肢無脈，頭暈3月來診。經(jīng)檢查診12病例3：右鎖骨下及腋動脈擴張擴張后造影病例3：右鎖骨下及腋動脈擴張擴張后造影13病例3：左鎖骨下動脈擴張及擴張后造影病例3：左鎖骨下動脈擴張14病例3：左頸總動脈擴張

擴張后造影同時左頸總動脈內(nèi)置管泵肝素及靜脈尼膜通病例3：左頸總動脈擴張15病例4：女性，24歲，主因頭痛頭暈一年，活動后癥狀加重入院。既往出右側(cè)肢體偏癱、失語，經(jīng)對癥治療后有所緩解。最終診斷為大動脈炎，合并腦梗塞。入院后造影檢查主動脈弓僅有右側(cè)頭臂干血管通暢，伴有局部重度狹窄。

ESR，ASO，及其他免疫指標(biāo)正常。病例4：女性，24歲，主因頭痛頭暈一年，活動后癥狀加重入院。16病例4：第一次治療:在介入技術(shù)下順利開通了患者左頸內(nèi)動脈，球囊擴張，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓形成予以尿激酶20萬導(dǎo)管注入，置管肝素及靜脈尼膜同，左鎖骨下動脈再通失敗。治療前開始服用激素治療。病例4：第一次治療:在介入技術(shù)下順利開通了患者左頸內(nèi)動脈，球17病例4：3月后，二次手術(shù)，對無名動脈狹窄處行球囊擴張支架成形術(shù)。術(shù)后患者癥狀消失。病例4：3月后，二次手術(shù)，對無名動脈狹窄處行18病例5：男性，37歲。右側(cè)癱，失語。CT：左側(cè)內(nèi)囊,放射冠區(qū)陳舊梗死；免疫指標(biāo)正常；手術(shù)：升主動脈-左頸內(nèi),左鎖骨下Y型人工血管架橋。術(shù)后服用激素及免疫抑制劑。一年后CTA復(fù)查病例5：男性，37歲。右側(cè)癱，失語。CT：左側(cè)一年后CTA復(fù)19病例6女性，21Y。TIA頻發(fā)，黒蒙，眩暈；輕癱，運動性失語。免疫指標(biāo)正常。主動脈弓造影情況：4條入顱動脈未顯影。病例6女性，21Y。TIA頻發(fā)，黒蒙，眩暈；輕癱，運動性失語20病例6主動脈、腹主動脈造影延遲顯像顯示：經(jīng)側(cè)支循環(huán)多條途徑匯入雙側(cè)腋動脈及鎖骨下動脈入顱。病例6主動脈、腹主動脈造影延遲顯像顯示：21病例6手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。術(shù)后服用激素及免疫抑制劑。2年后CTA病例6手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。2年后CTA22病例7女性，19Y。黒蒙，失語，眩暈，右偏癱，CT：左腦梗。各項免疫指標(biāo)正常。手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。術(shù)后服用激素及免疫抑制劑。術(shù)前造影情況術(shù)后造影情況病例7女性，19Y。黒蒙，失語，眩暈，右偏癱，CT：左腦梗。23病例7術(shù)后4年復(fù)查病例7術(shù)后4年復(fù)查24病例8：女性，34Y。雙眼視物不清，眩暈，雙上肢無脈3年，2年前左頸總、左鎖骨下動脈狹窄支架植入。各項免疫指標(biāo)正常。造影情況如圖。病例8：女性，34Y。雙眼視物不清，眩暈，雙上肢無脈3年，225病例8：手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。術(shù)后服用激素及免疫抑制劑。2年后行左側(cè)人工血管橋與左頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。病例8：手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。術(shù)后服用激26病例9：術(shù)前術(shù)后女性，28Y。雙上肢無脈，左側(cè)腦梗，眩暈。免疫指標(biāo)正常。手術(shù)：經(jīng)胸升主動脈-雙腋Y型人工血管架橋。術(shù)后未規(guī)律性服用激素及免疫抑制劑。病例9：術(shù)前術(shù)后女性，28Y。雙上肢無脈，左側(cè)腦梗，眩暈。27病例9：第2次手術(shù)：左人工血管-左頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（03-9-20）第3次手術(shù)：左靜脈橋近端嚴(yán)重狹窄松解術(shù)及右側(cè)人造血管－右頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（04-2-25）第4次手術(shù)：左靜脈橋近端動脈瘤切除術(shù)（06-11-15），雙側(cè)靜脈橋閉塞第5次手術(shù)：右側(cè)人工血管-右腋動脈吻合口假性動脈瘤切除術(shù)（08-10-28）第6次手術(shù)：再次右側(cè)人工血管-右腋動脈吻合口假性動脈瘤切除術(shù)（11-1-26）病例9：第2次手術(shù)：左人工血管-左頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)28病例9：人工血管頸動脈自體架橋血管橋動脈瘤動脈瘤切除后吻合口假性動脈瘤病例9：人工血管頸動脈自體架橋血管橋動脈瘤動脈瘤切除后吻合口29討論大多數(shù)TA的自然病程為：早期的炎性期病變→晚期阻塞期病變，導(dǎo)致動脈血管失去功能。目前，對于那些內(nèi)科藥物治療失敗的病變外科手術(shù)血管轉(zhuǎn)流仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，這些沿受累血管的病變致使動脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。然而，不幸的是：正確的確認(rèn)未受大動脈炎影響的血管（外科醫(yī)生需要血管重建的部位）是非常困難的，有時是根本不可能的。討論大多數(shù)TA的自然病程為：早期的炎性期病變→30討論進一步講，在大動脈炎由靜止期突然變?yōu)榛顒悠跁r，原先選作血管轉(zhuǎn)流動脈血管的正常區(qū)域非常容易受到炎癥病變的攻擊，產(chǎn)生血管阻塞。因此，外科血管轉(zhuǎn)流手術(shù)的最佳選擇時期應(yīng)是在大動脈炎病程的晚期（末期）。討論進一步講，在大動脈炎由靜止期突然變?yōu)榛顒悠跁r31討論由于TA的病因不清，也可能是某種全身性疾病的血管表現(xiàn)，多處動脈受累，動脈炎癥病變反復(fù)出現(xiàn)，不斷進展，外科血管轉(zhuǎn)流手術(shù)的長期結(jié)果不確定，只有在病變的終末期完全纖維化后手術(shù)尚可進行。近20年來，對于動脈硬化性疾病應(yīng)用各種腔內(nèi)微創(chuàng)治療已被廣泛接受。本組病人接受介入治療取得較好的癥狀緩解結(jié)果。討論由于TA的病因不清，也可能是某種全身性疾病32討論對于活動期病人來診時往往已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的器官缺血表現(xiàn)，一味保守可能延誤病情。應(yīng)采取以PTA為主的介入治療，改善器官缺血，盡量延后進行手術(shù)搭橋的時機。TA介入治療早期成功率高，但是再狹窄率亦高，往往需要反復(fù)治療。對于支架植入，應(yīng)采取審慎的態(tài)度，盡可能在TA的晚期實施。討論對于活動期病人來診時往往已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的器官缺血表33討論無論采用何種外科干預(yù)治療手段，TA的內(nèi)科治療極為重要，應(yīng)伴隨TA病人的治療全過程。盡管臨床認(rèn)為干預(yù)治療是在TA晚期（靜止期），但不能忽視外科治療對TA疾病的刺激可能導(dǎo)致的誘發(fā)因素，正規(guī)的激素及免疫抑制劑治療不可或缺，時間充分。討論無論采用何種外科干預(yù)治療手段，TA的內(nèi)科治療極為34小結(jié)多發(fā)性大動脈炎是中青年女性多發(fā)的罕見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病以內(nèi)科治療為主，但當(dāng)受累血管出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄影響器官血供時應(yīng)外科治療。目前對于該病活動期的診斷尚存爭議，缺乏敏感性、特異性高的診斷手段。然而疾病活動并不是外科操作的絕對禁忌證，因為炎癥活動而放棄外科手段可能引起嚴(yán)重后果。對于高度懷疑其處于活動期，影像學(xué)證實為狹窄性病變，首選介入治療，PTA被認(rèn)為是有效、可重復(fù)的手段，當(dāng)出現(xiàn)再狹窄時可反復(fù)擴張，以改善器官血供。支架成型術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格把握，為了提高外科手術(shù)和介入治療的療效，積極、規(guī)律、長期的內(nèi)科治療是十分必要的。小結(jié)多發(fā)性大動脈炎是中青年女性多發(fā)的罕見病，嚴(yán)重影響患者35謝