優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與治療：

我們可以做得更好

浙江醫(yī)院

嚴(yán)靜2016-5-20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)概念是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？麻醉中圍手術(shù)期老年患者失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷嚴(yán)重感染基礎(chǔ)疾病、心臟功能為什么需要監(jiān)測(cè)？為什么需要監(jiān)測(cè)？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備心率前負(fù)荷?收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷監(jiān)測(cè)目的：哪個(gè)部分需要調(diào)整？外周血管阻力SVR血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段的發(fā)展容量反應(yīng)性無創(chuàng)有創(chuàng)

無創(chuàng)

壓力指標(biāo)容量指標(biāo)心肺交互作用目的：尋求合適的容量監(jiān)測(cè)方法為臨床決策提供真實(shí)的依據(jù)

改善組織灌注及氧代謝目標(biāo)導(dǎo)向??！血流動(dòng)力學(xué)ABC理論

ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12D

EDVCABSV前負(fù)荷狀態(tài)——靜態(tài)指標(biāo)NingboMedicalCenterLHLHospitalICUCVP監(jiān)測(cè)數(shù)值升高容量負(fù)荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量？

Swan-Ganz導(dǎo)管肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張末壓，曾被認(rèn)為是左心前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預(yù)測(cè)

液體容量反應(yīng)性

用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%Frank-Starling曲線SVPreload●●SteeporFlat?病例患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)高熱，T：39.5℃，伴咳痰增多、氣促2016.3.26血常規(guī)：WBC

4.7*109/L，N

89.4%，CRP

5.68mg/L，PCT

<0.05ng/ml；肺CT：兩肺提示炎癥，心臟擴(kuò)大，左室明顯抗感染方案：美羅培南針+氟康唑針病例2016-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，SpO2最低72%，無尿血?dú)夥治觯簆H

7.30，PaCO2

19.8mmHg，PaO2

53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE

mmol/L。BNP

1330pg/ml治療措施：氣管插管+機(jī)械通氣（模式BiPAP，F(xiàn)iO2

60%，PEEP

4cmH2O）+米力農(nóng)針+呋塞米針80mg+欣康針+抗感染（利奈唑胺針+卡泊芬凈針+美羅培南針）SpO2維持在92%左右病例2016-3-30夜間21：30

SpO2進(jìn)行性下降，氣急明顯，F(xiàn)iO2

80%效果欠佳，血壓依賴大劑量去甲腎上腺素氣道內(nèi)粉紅色泡沫樣痰血?dú)夥治觯簆H

7.21，PaCO2

35mmHg，PaO2

47mmHg，乳酸3.5mmol/L，BE

-14mmol/LCVP

15mmHgΔIVC

50%診斷：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治療：腎臟替代？

高PEEP、小潮氣量通氣？

液體復(fù)蘇？

溶栓？

重癥超聲△IVC=>12％－18％CriticalCare2012,16:R188

△IVC>40%患者通常對(duì)液體負(fù)荷有反應(yīng)

△IVC<40%也不能排除具有容量反應(yīng)性床旁胸片及超聲(2D)床旁超聲（Mmode）左胸前壁右胸前壁床旁超聲心動(dòng)圖胸骨旁長(zhǎng)軸心尖四腔病例根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上調(diào)至10cmH2O林格液250ml半小時(shí)輸注后CVP

18mmHg，IVC2.0cm無變異率（存在自主呼吸）下一步怎么辦？心臟到外周動(dòng)脈壓力波和流速波波形和波幅的變化120

40455Airway

Pressure(cmH2O)

Arterial

Pressure(mmHg)

2

seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPmin

SystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminPPV&SPVMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999動(dòng)態(tài)指標(biāo)

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation動(dòng)態(tài)指標(biāo)

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilationMichardF.AmJRespairCritCareMed1999;159:935–939.機(jī)械通氣吸氣相心肺交互作用肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導(dǎo)致此時(shí)SV立刻上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性

SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升PPV/SVV/SPV的應(yīng)用條件充分鎮(zhèn)靜、被動(dòng)機(jī)械通氣較大的潮氣量（>8ml/kg）竇性心律，HR<130次/分PiCCO的技術(shù)原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)監(jiān)測(cè)參數(shù)：心輸出量每搏量每搏量變量體循環(huán)阻力胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標(biāo)：

心輸出量（CO）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末血容量（GEDV）、心功能指數(shù)（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指數(shù)（PVPI）PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCOCI

4.4L/min/m2

CFI

7SVRI

999DSm2/cm5

（去甲腎上腺素維持）EVLWI

40.4

ml/kg

ITBVI

787ml/m2

GEDVI

630ml/m2PVPI

8.6診斷與超聲一致血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：血管內(nèi)容量不足、肺水明顯增高措施？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)事實(shí)

任何一種監(jiān)測(cè)裝置，無論簡(jiǎn)單還是復(fù)雜、有創(chuàng)或無創(chuàng)的、精確的和不精確的都不能改善病情的結(jié)局

除非同時(shí)進(jìn)行能夠改善病情結(jié)局的治療Pinsky&Payen.FunctionalHemodynamicMonitor