抗心律失常藥yyh

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

竇房結(jié)心房心室傳導(dǎo)房室結(jié)竇房結(jié)興奮心房興奮收縮房室結(jié)傳導(dǎo)心室興奮浦肯野纖維傳導(dǎo)收縮舒張興奮

和/或傳導(dǎo)

出現(xiàn)異常心律失常Arrhythmia表現(xiàn)：頻率和節(jié)律異常類(lèi)型：快速型和緩慢型治療1.Antiarrhythmicdrugs2.Nonpharmacologictherapies:

起博器（Pacemakers）電復(fù)律導(dǎo)管消融Surgery心肌細(xì)胞膜電位

靜息膜電位

K+平衡電位EK=－61×㏒﹝[K]i/[K]o﹞=－61×㏒﹝C150/C4﹞=－96mV動(dòng)作電位（AP)快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞一、正常心肌電生理Principlesofcardiacelectrophysiology

INaICa-LICa-TIto1Ito2IKsIKrIKurIKpIKIIfINa-CaNa+內(nèi)流是快反應(yīng)細(xì)胞0相除極的主要電流，1相快速?gòu)?fù)極由K+短暫外流（Ito）Cl-內(nèi)流所致，2相緩慢復(fù)極由Ca2+內(nèi)流（ICa-L）和延遲整流K+電流（IK）組成，3相快速?gòu)?fù)極電流主要為IK，4相自動(dòng)去極化由起搏電流If等所致。inwardoutward

IkCa+channelINaICa-LICa-TIto1Ito2IKsIKrIKurIKpIKIIfINa-Cainwardoutward

IkCa+channel瞬間外向鉀通道（transientoutwardK+channelcurrentIto）延遲整流鉀通道(delayrectifierK+channelcurrentIK

)內(nèi)向整流鉀通道（inwardrectifierK+channelcurrentKIR）起博電流（pacemakercurrent,If

)Na+K+K+K+Ca2+4相：K+靜息膜電位－自律性0相：Na+除極－傳導(dǎo)3相：K+復(fù)極－ADP,ERP4相自動(dòng)除極：快反應(yīng)自律細(xì)Na+

慢反應(yīng)自律細(xì)Ca2+慢反應(yīng)細(xì)胞4相自動(dòng)除極參與電流

復(fù)極過(guò)程中，內(nèi)向INa-Ca交換電流逐漸減小，Ik（延遲鉀電流）也逐漸減??；而If（起搏電流）激活并逐漸加大，膜除極至-50mV時(shí)，ICa-T激活，隨后ICa-L激活，進(jìn)而引起動(dòng)作電位。自律性自律細(xì)胞工作肌細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)浦氏纖維心房肌細(xì)胞心室肌細(xì)胞慢快最大舒張電位↑，4相除極速率↓，閾電位↑

→自律性↓

興奮性閾電位水平最重要興奮性↑：靜息膜電位絕對(duì)值?。ㄉ弦苿?dòng)）和閾電位水平下降決定閾電位的主要因素是鈉、鈣通道的功能狀態(tài)。失活狀態(tài)高，不易興奮。輕度高血鉀，興奮性增高；重度高血鉀，興奮性降低。Hodgkin-Huxley理論復(fù)活（recovery）傳導(dǎo)性

傳導(dǎo)速度↑:靜息膜電位大

0相上升速率快

膜反應(yīng)性曲線(xiàn)Vmax表示0相最大電位上升速率。膜電位大時(shí)，0相上升速率快?？岫】山档湍し磻?yīng)性。ERP/ADP有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP）快速型心律失常發(fā)生機(jī)制自律性增高正常自律機(jī)制改變（交感興奮；低鉀）異常自律機(jī)制形成（工作細(xì)胞自律細(xì)胞）后除極和觸發(fā)活動(dòng)早后除極、遲后除極折返竇房結(jié)細(xì)胞自律性及其變化機(jī)制

a：正常動(dòng)作電位b：閾電位降低（TP→TP’），頻率變快；c：起搏電位斜率降低，頻率變慢。

d：膜電位增大，頻率變慢。TPTP’

后除極與觸發(fā)活動(dòng)A：遲后除極；B：早后除極

EADDAD后除極：心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極。頻率快，振幅小。后除極的擴(kuò)布會(huì)觸發(fā)異常節(jié)律，發(fā)生心律失常。早后除極（EAD）：常發(fā)生在2、3相，ADP過(guò)度延長(zhǎng)易發(fā)生、Ca2+內(nèi)流增加。遲后除極(DAD):常發(fā)生在4相，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激發(fā)鈉內(nèi)流引起的。如：強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血。折返II.浦氏纖維一支發(fā)生單向傳阻，沖動(dòng)不能下傳，但從另一只下傳的沖動(dòng)經(jīng)心室肌逆向傳過(guò)病變區(qū)，使一個(gè)沖動(dòng)反復(fù)激動(dòng)心肌backback2房室折返性心動(dòng)過(guò)速

Atrioventricularreentranttachycardin

IntheWPWsyndrome（預(yù)激綜合癥）Accessorypathways——fast-responsetissueAVnode——slow-responsetissuePT正常QRS

室性早博室上性心動(dòng)過(guò)速房顫房撲Tdp(尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速)室顫正常心電圖及部分常見(jiàn)心律失?？剐穆墒СＫ幍幕咀饔脵C(jī)制

狀態(tài)依賴(lài)性結(jié)合：對(duì)心動(dòng)過(guò)速、除極化組織作用強(qiáng)，對(duì)正常組織作用較弱。降低自律性減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)改變傳導(dǎo)性，消除折返激動(dòng)延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止及防止折返的發(fā)生竇房結(jié)細(xì)胞自律性及其變化機(jī)制

a：正常動(dòng)作電位b：閾電位降低（TP→TP’），頻率變快；c：起搏電位斜率降低，頻率變慢。

d：膜電位增大，頻率變慢。延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞不應(yīng)期的兩種方式A：阻滯Na+通道，B：延長(zhǎng)APD（阻滯K+通道）●（無(wú)藥物）、

（藥物作用）：25%Na＋通道復(fù)活縮短ADP及ERP，ERP縮短更明顯，ERP/AD（利多卡因、苯妥英鈉）促使ERP趨于一致抗心律失常藥的分類(lèi)（VaughanWilliams分類(lèi)法）Ⅰ類(lèi)藥：鈉通道阻滯藥

ⅠA類(lèi)適度阻滯鈉通道延長(zhǎng)復(fù)極奎尼丁

ⅠB類(lèi)輕度阻滯鈉通道縮短復(fù)極利多卡因

ⅠC類(lèi)重度阻滯鈉通道不影響復(fù)極普羅帕酮Ⅱ類(lèi)藥:β腎上腺素受體阻斷藥普萘落爾Ⅲ類(lèi)藥：選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物胺碘酮Ⅳ類(lèi)藥：鈣拮抗藥維拉帕米其他類(lèi)藥常用抗心律失常藥ⅠA：適度阻鈉，中等抑制0相上升速率，延長(zhǎng)復(fù)極；ⅠB：輕度阻鈉，對(duì)0相上升速率抑制小，縮短或不影響復(fù)極；ⅠC：明顯阻鈉，顯著抑制0相上升速率，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。Ⅰ類(lèi)藥：鈉通道阻滯藥IA類(lèi):奎尼?。╭uinidine）

藥理作用

奎寧的右旋體，奎尼丁在低濃度(10mM)即可抑制INa和IKr，較高濃度時(shí)可抑制IKs、IKI、Ito和ICa-L。1．

INa降低異位自律性、傳導(dǎo)（4、0相Na+）2．IKr延長(zhǎng)APD，QT間期延長(zhǎng)，在心率減慢時(shí)，此作用尤為明顯，易EAD。3.延長(zhǎng)ERP4．ICa負(fù)性肌力作用5.阻斷α-R

，使血壓下降，竇性心動(dòng)過(guò)速。

抗膽堿作用，增加房撲的房室結(jié)傳導(dǎo)。（治療房撲房顫先用強(qiáng)心苷、維拉帕米、普萘洛爾阻滯房室傳導(dǎo)）INaIKr消除折返A(chǔ)DP、ERP↑，ERP↑更明顯，ERP/ADP↑長(zhǎng)短不一ERP趨于一致奎尼丁臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

廣譜?？捎糜诜啃?、室性及房室結(jié)性心律失常，對(duì)房性作用較強(qiáng)，常用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)或直流電復(fù)律后維持竇性節(jié)律。房顫病人在用奎尼丁之前，應(yīng)先用強(qiáng)心苷或維拉帕米、普萘洛爾阻滯房室傳導(dǎo)，以避免房室結(jié)傳導(dǎo)速度加快而導(dǎo)致心室率增快。不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉（2）金雞納反應(yīng)：聽(tīng)力、視力、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（耳鳴、聽(tīng)力喪失、視覺(jué)障礙、暈厥、譫妄等）。（3）心臟方面：心律失常（傳導(dǎo)阻滯、Q-T延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速）、奎尼丁暈厥。（4）其他：低血壓、過(guò)敏反應(yīng)。藥物相互作用地高辛：清除率下降雙香豆素、華法令：蛋白結(jié)合率肝藥酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥普魯卡因胺（procainamide）藥理作用心肌電生理作用與奎尼丁相似，無(wú)明顯抗α受體、抗M膽堿受體作用體內(nèi)過(guò)程生物利用度80%，活性代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺。臨床應(yīng)用應(yīng)用和禁忌和奎尼丁相似，可用于房性、室性心律失常。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：靜脈給藥引起低血壓、大劑量有心臟抑制作用過(guò)敏反應(yīng)：皮癥、藥疹、白細(xì)胞減少久用可致紅斑狼瘡綜合征IB利多卡因lidocaine藥理作用輕度（-）INa、Ik（+）外流

作用于希-浦氏纖維，除極細(xì)胞尤其敏感。

⑴降低浦氏纖維自律性（（-）INa，Ik（+）舒張期膜電位）心室肌閾電位↑，致顫閾提高⑵縮短ADP、ERP相對(duì)延長(zhǎng)ERP。（-2相Na+）

⑶

傳導(dǎo)：缺血、胞外高鉀或低pH者減慢,完全傳導(dǎo)阻滯（-0相Na+）低血鉀或牽拉除極者加快,消除折返(+k+→舒張期膜電位)正常心肌，一般少影響。體內(nèi)過(guò)程首關(guān)消除明顯,iv起效快,T1/2短。臨床應(yīng)用

窄各種室性心律失常：

AMI（首選）、室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫；器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)心苷、外科手術(shù)引起者室性心率失常。IB類(lèi):利多卡因（lidoca