百草枯中毒救治進(jìn)展(新)

百草枯中毒救治進(jìn)展安徽省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張澤華

百草枯中毒概況百草枯毒理學(xué)百草枯中毒臨床特征百草枯中毒的救治進(jìn)展小結(jié)

Contents

百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農(nóng)業(yè)1966年英國(guó)醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例中山醫(yī)科大學(xué)劉金來(lái)于1991年首次報(bào)道廣州的2例百草枯（Paraquat，PQ），俗稱(chēng)一掃光、克無(wú)蹤，是一種非選擇性速效接觸性除草劑;百草枯的商用品為20%水溶液，對(duì)人、畜有劇毒;在我國(guó)PQ中毒數(shù)量已成為僅次于有機(jī)磷中毒的第二位且目前暫無(wú)特效解毒藥，臨床病死率高，國(guó)外報(bào)道百草枯中毒的病死率為40%～50%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病死率則高達(dá)為85%～95%.LeeEY,HwangKY,YangJO,etal.Predictorsofsurvivalafteracuteparaquatpoisoning[J].ToxicolIndHealth,2002,18(4):201-206.楊艷麗,杜勇.百草枯中毒臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(5):114-115.

百草枯中毒概況百草枯毒理學(xué)百草枯中毒臨床特征百草枯中毒的救治進(jìn)展小結(jié)

Contents毒代動(dòng)力學(xué)-吸收胃腸道皮膚易經(jīng)受損的皮膚吸收呼吸道吸收非常快，約0.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰僅5-10%被吸收，其余通過(guò)糞便排出噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)毒代動(dòng)力學(xué)-分布具有吸收快，排泄慢的特點(diǎn)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布至全身各器官，在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰肺的抗氧化劑濃度較低，而氧含量較高，因而肺臟的分布濃度最高，可達(dá)血藥濃度的10-90倍，存留時(shí)間久毒代動(dòng)力學(xué)-排泄腎臟—最主要排泄器官，原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管排出腎功能正常，80%-90%未與組織結(jié)合的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過(guò)尿液排出，幾乎100%在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄

百草枯中毒機(jī)制B.SUN,Y.-G.CHEN.Advancesinthemechanismofparaquat-inducedpulmonaryinjury.EuropeanReviewforMedicalandPharmacologicalSciences,2016;20:1597-1602.病理表現(xiàn)

本病所特有的特征肺臟充血、水腫、出血、重量增加胸膜面、隔面肉眼可見(jiàn)的暗紅色淤斑為本病所特有組織學(xué)變化彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損害以中性白細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡壁水腫，形成廣泛的肺泡炎病變肺泡上皮變性脫落、壞死肺泡腔內(nèi)出血，繼而纖維素滲出同時(shí)肺泡透明膜生成人攝入百草枯24小時(shí)后

肺泡腔內(nèi)滲出液開(kāi)始機(jī)化纖維細(xì)胞肥大分泌纖細(xì)的膠原纖維，形成較稀疏的纖維組織可見(jiàn)肺泡內(nèi)纖維化圖像肝臟淤血，呈檳榔肝改變，肝細(xì)胞濁腫有空泡變性和灶性壞死心肌細(xì)胞濁腫各部位有散在肌溶性壞死灶腎近曲小管濁腫有灶性壞死和再生人攝入百草枯6天后病理表現(xiàn)

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Contents百草枯中毒無(wú)論何種途徑攝入，其靶器官基本是一致的。肺是最主要損害最重的器官，其次是肝和腎，胰腺損害較輕發(fā)病率也較低，心臟明顯的損害少見(jiàn)。大多數(shù)病例符合這一規(guī)律，但各個(gè)器官的損傷也存在個(gè)體差異。而極重度中毒（暴發(fā)型）則以血管內(nèi)皮損傷，神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致中毒性休克致循環(huán)衰竭而死亡。1.肺部影像學(xué)早期表現(xiàn)為肺透亮度減低，逐步演變?yōu)槟ゲＡ幼儯缓鬂B出增加，出現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影，逐步融合成大片陰影，甚至白肺。同時(shí)出現(xiàn)胸腔、心包積液，肺的實(shí)變等。

2.物理檢查：可以扣出實(shí)變的位置，可聞及肺泡呼吸音降低或消失，管狀呼吸音增強(qiáng)，但聞不到干濕性啰音。一旦出現(xiàn)咳嗽，聞及干或濕性啰音常提示發(fā)生感染。

百草枯肺患者，男，37歲，自服20%百草枯30-40ml，于4.22日入院4.25號(hào)5.1號(hào)1.是百草枯中毒的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，肺與食道損害越重發(fā)生率越高。氣胸是肺臟層胸膜破裂所致，縱膈氣腫有兩種解釋?zhuān)皇鞘车榔屏眩欢欠闻萜屏褮怏w溢入肺間質(zhì)入縱膈。

2.因此在應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)很謹(jǐn)慎的設(shè)定潮氣量和呼氣末正壓。氣胸及縱膈氣腫

百草枯肺氣胸縱隔氣腫1.肝損害呈細(xì)胞型損害的特點(diǎn)，肝酶與膽紅素呈同步上升。但常出現(xiàn)膽紅素升高更嚴(yán)重的特點(diǎn)，這是由于百草枯中毒有膽小管損傷易致淤膽。

2.臨床也觀察到膽紅素越高病情危重，死亡率也越高?？尚心懠t素清除、人工肝支持等，如：膽紅素吸附（DPMASS）、血漿置換等。肝臟損害

男，23歲，自服百草枯約40ml由于百草枯以原型90%以上從泌尿道排泄，所以腎損害一般較重。一般以腎小管損害為主，肌酐、尿素氮明顯升高，但少尿型不多。達(dá)到腎衰的水平可以考慮腎替代，腎損傷直接影響百草枯的排泄速率。腎臟損害1.胰腺損傷可以引起腹痛、腹脹、不欲食，嚴(yán)重可致麻痹性不全腸梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。也有無(wú)癥狀性的，未發(fā)現(xiàn)出血壞死型，較易治愈，有自愈傾向。禁食不必過(guò)于嚴(yán)格。

2.心臟損傷也是百草枯中毒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為中毒性心肌炎，可出現(xiàn)心肌酶譜升高，心律和心率失常，心電圖和心臟形態(tài)的改變，心包積液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。較易治愈，有自愈傾向。

胰腺、心臟損害實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查1.血、尿百草枯測(cè)定2.臟器功能評(píng)估檢查血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?，肝、腎功、生化、心肌酶譜、胰淀粉酶，肺功能，CT、B超檢查等。3.相關(guān)特殊檢測(cè)CRP、IL-6、10、TNF-ɑ可以反映炎性反應(yīng)程度、胱抑素C(CysC)可以作為百草枯中毒腎損傷的早期檢測(cè)指標(biāo)。這些檢查對(duì)預(yù)測(cè)中毒的損傷程度、評(píng)估預(yù)后，制定治療方案，科研均能提供很好的幫助。

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Contents百草枯中毒的診斷診斷依據(jù)：1.明確毒物接觸史；2.相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)；3.毒物標(biāo)本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測(cè)。血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。尿百草枯檢測(cè)檢試劑盒具有方便、迅速、定性準(zhǔn)確的特點(diǎn)。尿定性（半定量）檢測(cè)尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉變藍(lán)色或綠色為陽(yáng)性變黑表示百草枯濃度很高

百草枯中毒的病情程度分級(jí)：攝人量＜20mg／kg除胃腸道刺激癥狀外，無(wú)其他明顯器官損害，肺功能可有暫時(shí)性減退。攝入量20～40mg／kg除胃腸道癥狀外，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)于2～3周內(nèi)死亡。攝人量＞40mg／kg有嚴(yán)重的消化道癥狀，口咽部腐蝕潰爛，伴多臟器功能衰竭，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)死亡。中、重度中毒暴發(fā)中毒輕度中毒百草枯中毒的治療百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，減輕組織的炎性反應(yīng)是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。急性百草枯中毒診治專(zhuān)家共識(shí)(2013)百草枯中毒診斷與治療“泰山專(zhuān)家共識(shí)”（2014）

一.阻斷毒物吸收（1）去除污染源：PQ對(duì)皮膚、黏膜有較強(qiáng)的腐蝕性，為有效阻止毒物被中毒者機(jī)體繼續(xù)吸收，應(yīng)盡快脫去污染的衣物，用清水或弱堿水清洗皮膚、處理嘔吐物及排泄物，更換干凈衣服并對(duì)所有被污染區(qū)域進(jìn)行徹底清洗，有眼睛吸收者應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗眼睛15min以上。一.阻斷毒物吸收（