小兒慢性咳嗽診治(葉)

小兒慢性咳嗽的診斷與治療

咳嗽是小兒最常見的癥狀，有急性和慢性之分，急性咳嗽病因相對(duì)簡(jiǎn)單，主要由于呼吸道感染引起。而慢性咳嗽病因較復(fù)雜，近年來(lái)，雖然對(duì)咳嗽重視程度提高，但對(duì)小兒慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及診斷流程，也缺少規(guī)范的治療，成為兒科醫(yī)師面臨的難點(diǎn)。

目前對(duì)小兒慢性咳嗽的概念多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以咳嗽為唯一或主要癥狀、并持續(xù)超過(guò)4周、胸部Ｘ線檢查在正常范圍內(nèi)（初步排除肺炎、支氣管炎、腫瘤等明確肺部疾病證據(jù)）的咳嗽稱為慢性咳嗽(ChronicCough,CC)。

在時(shí)限上有學(xué)者認(rèn)為有些患兒上呼吸道感染后咳嗽癥狀可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，慢性咳嗽應(yīng)界定為超過(guò)8周，而3-8周作為重疊期，部分患兒可能是慢性咳嗽，也可能在期內(nèi)咳嗽緩解則不診斷為慢性咳嗽。成人則已統(tǒng)一界定病程超過(guò)8周為慢性咳嗽。

病因慢性咳嗽的病因多種多樣，不同的國(guó)家和地區(qū)、不同年齡段病因有所不同，成人更為復(fù)雜。

小兒慢性咳嗽常見病因咳嗽變異性哮喘(CVA）鼻后滴漏綜合征(PNDs)胃食管反流（GER）感染（MP）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）變應(yīng)性咳嗽（AC）環(huán)境污染據(jù)報(bào)道：在超過(guò)1歲的人群中，咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、胃食道反流性咳嗽(GERC)是三種最常見的病因，超過(guò)90%。由單病因引起者占40-80%、多病因占20-50%，約50-60%的哮喘和75%鼻后滴漏綜合征可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。

慢性咳嗽只是癥狀表現(xiàn)，因此，積極尋找其發(fā)病原因是治療成功的關(guān)鍵。哮喘哮喘是兒童慢性咳嗽的重要原因之一。有些患兒哮喘呈輕度間歇、多在夜間發(fā)作，未引起家長(zhǎng)或醫(yī)生的注意，這些“隱性哮喘”患兒往往以慢性咳嗽就診；而只咳不喘的咳嗽變異性哮喘（CVA），慢性咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，常被誤診為反復(fù)呼吸道感染、支氣管炎而濫用抗生素，結(jié)果失去早期治療，最終發(fā)展為典型哮喘。

鼻后滴漏綜合征

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占慢性咳嗽的41％。造成鼻后滴漏綜合征的常見原因有急慢性鼻炎、副鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等。有報(bào)道246例慢性咳嗽患兒中通過(guò)鼻竇CT確診為小兒鼻竇炎210例，占86.4％，說(shuō)明慢性咳嗽與鼻竇炎關(guān)系密切。當(dāng)鼻腔、鼻竇出現(xiàn)炎癥性疾病時(shí)，鼻和鼻竇分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。胃食管反流

GER性咳嗽在兒童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，胃食管反流約1／3患兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、氣管炎、哮喘及吸人性肺炎等呼吸道癥狀。而GER約占慢性咳嗽的10％-40％，受研究群體，納入標(biāo)準(zhǔn)等因素的限制，使得諸多學(xué)者的研究結(jié)果略有差別，但也足以看出GER所占慢性咳嗽病因比例之大。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于GER引起咳嗽報(bào)導(dǎo)比較少，可能是對(duì)本病與咳嗽的關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識(shí)不足造成的。一般認(rèn)為GER引起的咳嗽機(jī)制系因胃食管內(nèi)的反流液誤吸入氣管內(nèi)而致（誤吸學(xué)說(shuō)）；此外，食管遠(yuǎn)端豐富的粘膜有咳嗽感受器，當(dāng)受到反流物刺激時(shí)，可通過(guò)迷走神經(jīng)反射回路引起咳嗽（酸反流學(xué)說(shuō)）。感染

在成人多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，但小兒呼吸道感染機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其自限性，屬急性咳嗽范疇。但肺炎支原體感染可使患兒咳嗽久治難愈。有報(bào)道對(duì)268例CC患兒行肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)，陽(yáng)性86例，弱陽(yáng)性38例,使用大環(huán)內(nèi)配類藥物治療有效者確診為肺炎支原體感染124例，占觀察對(duì)象的46．3％.

此外，還應(yīng)注意衣原體及結(jié)核感染等。

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎亦是慢性咳嗽的一個(gè)重要病因，EB是很像是以痰嗜酸細(xì)胞為特點(diǎn)的CVA，但它沒有可逆性氣道阻塞或氣道高反應(yīng)性，其發(fā)病機(jī)制尚不清。該病小兒報(bào)道較少，但因其與哮喘疾病相關(guān)而引起重視。

過(guò)敏性咳嗽

AC和EB都與咳嗽變異性哮喘相關(guān)而引起關(guān)注,但最新研究表明他們是各自獨(dú)立的疾病,其發(fā)病有明顯地域性，本病日本報(bào)道最多，研究也較多。試驗(yàn)表明：病人吸入辣椒素等刺激性物質(zhì)檢查咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高,國(guó)內(nèi)小兒方面研究較少。

環(huán)境污染

一項(xiàng)兒童流行病問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn):居住環(huán)境中有害物質(zhì)的頻繁泄漏及霉菌的存在、煙霧等患慢性咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)性提高。國(guó)外研究指出:<11歲兒童中,父母雙親吸煙者,其小孩慢性咳嗽發(fā)生率可高達(dá)50%。

少見原因先天性疾?。簹夤苁彻墀洑夤苘浕w毛運(yùn)動(dòng)障礙等異物吸人

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：近年隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用增多，兒童因使用ACEI類藥而引起慢性咳嗽者雖不及成人多亦不鮮見。應(yīng)注意詢問(wèn)是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，此類咳嗽主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間及臥位加重。

兒童心理性咳嗽：本病發(fā)生率雖較低，但比成人多見，有人統(tǒng)計(jì)約占3-10%。

診斷

慢性咳嗽是癥狀，不能作為獨(dú)立診斷，它是以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的一系列疾病，病因很多，可單獨(dú)存在也可合并存在，不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與耳鼻喉、消化系統(tǒng)等疾病有關(guān)。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史很重要，應(yīng)用系統(tǒng)解剖路徑診斷程序可提高診斷準(zhǔn)確率，避免誤診誤治。

詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢

包括咳嗽發(fā)作的時(shí)間、誘因，咳嗽頻率、痰量及性質(zhì)、伴隨癥狀等；治療經(jīng)過(guò)、療效判斷；體檢應(yīng)重視耳鼻喉檢查。

注意神經(jīng)通路上問(wèn)題及常見病因慢性咳嗽病因診斷流程圖詢問(wèn)病史、體格檢查X線胸片明顯病變無(wú)明顯病變通氣功能、激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢查CVAEB可疑診斷針對(duì)性治療有效明確診斷無(wú)效選擇性檢查鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH、纖支鏡、CT、IgEGERCPNDSAC其他針對(duì)性治療有效無(wú)效其他慢性咳嗽病因診斷思路重視病史,包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查

根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,先常見病,后少見病

根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療

根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因

治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查，避免盲目性檢查

廣州呼吸疾病研究所結(jié)合解剖學(xué)診斷程序和國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果,重新制定了一個(gè)成人慢性咳嗽的診斷與治療指南(中華結(jié)核和呼吸雜志05.11)，小兒慢性咳嗽的診斷可借鑒該指南。一些檢查在小兒實(shí)施困難,檢查程序與成人有所不同。胸X線攝片為常規(guī)必做,可配合實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。根據(jù)常見病因，先行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、肺功能測(cè)定或誘導(dǎo)痰檢查，診斷和鑒別哮喘及相關(guān)疾病；鼻咽鏡檢查簡(jiǎn)單易行可協(xié)助診斷鼻部疾患,必要時(shí)可攝鼻竇片或CT；考慮GER者可先行經(jīng)驗(yàn)性治療，有條件者24小時(shí)食道PH檢測(cè)；經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、應(yīng)用解剖通路診斷方式一般不易漏診,確診率可高達(dá)90%以上。

病因診斷和鑒別診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）：持續(xù)或發(fā)作性咳嗽>1月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)期的抗生素治療無(wú)效；支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過(guò)敏史或有家族哮喘病史（或）變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

鼻后滴漏綜合征（PNDs）：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，多數(shù)患者伴有鼻癢、鼻塞、鼻分泌物；少數(shù)患兒訴頭痛、頭暈，檢查上額竇區(qū)有壓痛?；純貉什坎贿m、發(fā)癢、異物或咽部發(fā)堵，有“漿糊粘著咽喉”之感。咽部檢查除咽部充血之外，可見咽后壁粘膜鵝卵石樣改變。應(yīng)到耳鼻咽喉科進(jìn)行鼻腔、鼻咽鏡等檢查，必要時(shí)行鼻竇平片或CT檢查。按鼻炎或副鼻竇炎治療(吸入激素、抗組胺藥、抗生素、沖洗鼻腔或局部引流)有效,這是確定PNDs病因診斷的重要依據(jù)。

胃食管反流癥(GER)：

臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性劇咳多發(fā)生于夜間，約50-75%的GER性咳嗽患兒無(wú)返流相關(guān)癥狀，僅部分伴有上腹部、劍下不適，胸骨后燒灼感。慢性咳嗽可以是GER的唯一臨床表現(xiàn)，24h食管PH監(jiān)測(cè)是診斷GDRD最有價(jià)值的方法，但對(duì)小兒實(shí)施有困難，故對(duì)臨床高度懷疑GERD的患兒，可行診斷性治療。鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí),鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：

目前資料表明臨床表現(xiàn)與CVA類同，表現(xiàn)為持續(xù)干咳，也受寒冷、塵埃、異味、運(yùn)動(dòng)等因素影響，誘導(dǎo)痰液檢查和支氣管肺泡灌洗液的檢查，發(fā)現(xiàn)有明顯的嗜酸細(xì)胞增多。但這類病人氣道反應(yīng)性無(wú)增高。變應(yīng)性咳嗽（AC）：患者多為咳嗽感受器敏感性升高,臨床表現(xiàn)與CVA、EB類同，與EB、CVA不同的是支氣管肺泡灌流液中嗜酸粒細(xì)胞不增多，與EB相同的是無(wú)氣道高反應(yīng)性,故支氣管激發(fā)試驗(yàn)往往陰性,對(duì)支氣管舒張劑無(wú)效。

心理性咳嗽：

表現(xiàn)為：日間干咳，聲音特別響亮，上感癥狀消失后咳嗽仍然持續(xù)，注意力集中在咳嗽時(shí)，咳嗽明顯加重，睡眠時(shí)消失，止咳治療無(wú)效,本病須經(jīng)各種檢查排外其他病變者方可診斷。

慢性咳嗽常見病因的治療

咳嗽變異性哮喘（CVA）：

主要采用支氣管擴(kuò)張劑,如沙丁安醇、博利康尼等,以霧化吸入為主,配合糖皮質(zhì)激素可使咳嗽完全得以緩解；伴過(guò)敏性鼻炎者加抗組胺藥物；易反復(fù)呼吸道感染者配合免疫調(diào)節(jié)劑。也可用白三稀拮抗劑，如孟魯司特，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，咳嗽可完全控制。

鼻后滴漏綜合征（PNDS）：

包括鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥；鼻腔、鼻竇沖洗、滴藥等或根據(jù)情況選用抗生素治療,可配合鼻減充血?jiǎng)?。隨鼻部炎癥完全控制，咳嗽可獲滿意療效。胃食管反流癥(GER)：

包括體位和飲食療法，建議改變患兒的睡眠姿勢(shì)（俯臥30°位最佳）；采用粘稠厚糊狀食物，少量多餐為宜，糾正睡前進(jìn)食的習(xí)慣。治療以制酸劑，包括質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，胃動(dòng)力藥有效。奧美拉唑已較廣泛應(yīng)用于本病治療，多數(shù)患兒治療2周后咳嗽明顯緩解，但本病易復(fù)發(fā)治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，療程要在3個(gè)月以上。

過(guò)敏性咳嗽（AC）：

因其氣道反應(yīng)性正常、β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效，AC患者大部分對(duì)抗組胺藥物治療有效。糖皮質(zhì)激素治療有明顯效果，必要時(shí)加用吸入或口服糖皮質(zhì)激素，時(shí)間1-2周。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：氣道反應(yīng)性無(wú)增高，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及抗組織胺藥物治療效果不好，但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療(吸人或全身用藥)有一定效果（先短期口服3-5天強(qiáng)的松，后改為吸入糖皮質(zhì)激素，療程4-8周以上，也可使用白三稀受體拮抗劑。

其他：根據(jù)不同病因采用包括改善生活環(huán)境、心理支持療法、異物取出、停用ACEI藥物、先天疾病實(shí)施手術(shù)等。

非特異性治療

鎮(zhèn)咳劑

中樞性止咳藥：依賴性止咳藥：可待因