臨床藥師參與治療兒童社區(qū)性肺炎的體會與研究

小兒呼吸系統(tǒng)疾病抗感染治療策略

概述小兒呼吸道疾病上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道變態(tài)反應性疾病胸膜疾病呼吸道異物呼吸系統(tǒng)先天畸形肺部腫瘤

呼吸道感染性疾病高居小兒感染性疾病的首位

60%以上門診患兒為急性呼吸道感染住院患兒中上、下呼吸道感染占60％以上

2005年WHO在Lancet雜志上公布2000～2003年兒童死亡病因評估報告:全球死亡兒童1060萬例,其中5歲以下兒童死亡原因首位是肺炎(占19%)

我國每年30萬<5歲兒童死于肺炎（嬰兒居多)概述概述小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點與小兒時期易患呼吸道疾病密切相關。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點-上呼吸道鼻：嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染時黏膜腫脹，易造成堵塞，導致呼吸困難或張口呼吸。鼻淚管和咽鼓管：鼻淚管短，開口接近于內眥部，且瓣膜發(fā)育不全，故鼻腔感染常易侵入結膜引起炎癥。嬰兒咽鼓管較寬，直而短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。咽部：咽部較狹窄且垂直。扁桃體包括腭扁桃體及咽扁桃體，腭扁桃體1歲末才逐漸增大，4～10歲發(fā)育達高峰，14～15歲時漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則少見。咽扁桃體又稱腺樣體，6個月已發(fā)育，位于鼻咽頂部與后壁交界處，嚴重的腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。喉：喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門狹小，軟骨柔軟，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。氣管、支氣管：嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足而氣道較干燥，因纖毛運動較差而清除能力差。故嬰幼兒容易發(fā)生呼吸道感染，一旦感染則易于發(fā)生充血、水腫導致呼吸道不暢。毛細支氣管平滑肌在生后5個月以前薄而少，3歲以后才明顯發(fā)育，故小嬰兒呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。肺：肺泡數量較少且面積小、彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質發(fā)育旺盛，因此肺含血量多而含氣量少，易于感染。感染時易致黏液阻塞，引起間質炎癥、肺氣腫和肺不張等。小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點-下呼吸道小兒呼吸系統(tǒng)生理特點呼吸頻率與節(jié)律：小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快。新生兒40～44次/分，～1歲30次/分，～3歲24次/分，3～7歲22次/分，～14歲20次/分，～18歲16～18/分。呼吸型：嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，胸廓活動范圍小，呼吸時肺主要向膈方向擴張而呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，逐漸轉化為胸腹式呼吸。7歲以后以混合式呼吸為主。肺活量：嬰幼兒呼吸功能儲備量較小，在安靜情況下，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰幼兒則需用30%左右。小兒發(fā)生呼吸障礙時其代償呼吸量最大不超過正常的2.5倍，而成人可達10倍，因此易發(fā)生呼吸衰竭。氣道阻力：由于氣道管徑細小，小兒氣道阻力大于成人，因此小兒發(fā)生喘息的機會較多。小兒呼吸道免疫特點小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差?？人苑瓷浼袄w毛運動功能差，難以有效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細胞功能不足，嬰幼兒輔助性T細胞功能暫時性低下，使分泌型IgA、IgG及亞類含量低微。乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補體等的數量和活性不足，故易患呼吸道感染。急性上呼吸道感染根據主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等各種病毒和細菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上為病毒，主要有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠狀病毒等。病毒感染后可繼發(fā)細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體（MP）不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染急性上呼吸道感染-抗感染治療抗病毒藥物：大多數上呼吸道感染由病毒引起，可使用利巴韋林，劑量為10～15mg/（kg·d），口服或靜脈點滴，或2mg含服，每2小時一次，每日6次，3～5日為一療程。若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服。合并結膜炎者，可用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼?？股兀杭毦陨虾粑栏腥净虿《拘陨虾粑栏腥纠^發(fā)細菌感染者可選用抗生素治療，常選用青霉素類、頭孢菌素類、復方新諾明及大環(huán)內酯類抗生素。咽拭子培養(yǎng)陽性結果有助于指導抗菌治療。兒童CAP抗感染治療現狀目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經驗性使用，忽略病原學研究經驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導致細菌耐藥的主要原因之一合理應用抗生素有賴于對呼吸道感染病因學知識、耐藥性資料及抗生素基礎知識的掌握32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾顱內出血神經管畸形溺水意外窒息腹瀉先天性心臟病出生窒息早產或低出生體重肺炎肺炎在中國王艷萍等.中華預防醫(yī)學雜志2005;39(4):260-264；中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志2007;45(2):83-90肺炎是中國5歲以下兒童死亡的首位原因肺炎鏈球菌是出生20天后各年齡期兒童CAP的首位病原菌

（1/10萬）中國5歲以下兒童前十位疾病死因比較22社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎社區(qū)獲得性肺炎定義CAP是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線的異常改變CAP病原學---病毒

占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%～35％，常見有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能SARS病毒：一種冠狀病毒，在2002年冬到2003年春肆虐全球的嚴重急性呼吸綜合征的元兇就是這種冠狀病毒。CAP病原學---細菌

兒童CAP血細菌培養(yǎng)陽性率僅5％~15％，不合理地使用抗生素使我國小兒CAP血培養(yǎng)陽性率更低常見細菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌SP是出生20d后各年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個月～5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內小嬰兒合格痰標本：中性粒細胞≥25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野CAP病原學---非典型病原肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10～30%以上有報道，5歲以上兒童肺炎中MP感染者可高達50％以上MP感染可發(fā)生于嬰幼兒甚至新生兒，年幼兒童MP感染率低于年長兒，但常更為嚴重，住院率較年長兒高6-10倍沙眼衣原體是6個月以內尤其3個月以內小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團菌是引起重癥CAP獨立病原或混合病原CAP病原學兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機率越高有研究表明,雙病毒或雙細菌感染各占0～14％；細菌和病毒混合感染占3％～30％20%～60%CAP病例無法作出病原學診斷兒童CAP抗感染治療策略使用指征

選擇藥物和劑量

使用途徑和方法

療程藥物聯合治療藥物對機體不良作用用藥依從性抗病原微生物治療需要考慮的問題：兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征

？

CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。兒童CAP抗感染治療策略經驗治療還是病原治療無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，CAP初始治療均是經驗性的或習慣性的，盡可能確立病原學是合理選用抗生素的基礎經驗治療的依據

個人經驗、文獻資料選擇哪種抗生素?經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染腋溫≥38.5°C呼吸增快存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應首先考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎性疾病臨床癥狀和胸片呈肺實變癥狀,而不是肺不張征象注意可能并存其他病原感染肺炎鏈球菌性肺炎

病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等葡萄球菌性肺炎

年齡：新生兒、嬰幼兒癥狀：起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，急、重、快，弛張熱或稽留熱，咳嗽，呼吸困難。體征：有中細濕啰音，出現早。胸片：易在短時間內形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時出現肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。流感嗜血桿菌性肺炎

年齡分布以嬰幼兒為主（<4歲）起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。臨床征象對病原學的提示病毒性下呼吸道感染多見于嬰幼兒喘憋癥狀常見腋溫一般<38.5°C(腺病毒除外)明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過度充氣體征RR正?；蚣涌煨仄痉尾窟^度充氣、斑片狀肺不張、大葉肺不張臨床征象對病原學的提示支原體下呼吸道感染多見于學齡期兒童多有發(fā)熱、刺激性咳嗽，部分患兒喘鳴、關節(jié)痛、頭痛和肺部羅音胸片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門影增濃、肺門淋巴結腫大多系統(tǒng)病變：肺外表現包括皮膚（Stevens-Johnson綜合征、丘疹水皰性皮疹）、中樞神經系統(tǒng)（無菌性腦膜炎）、心臟（心包炎、心肌炎）、肌肉骨骼（多發(fā)性骨關節(jié)痛）、胃腸系統(tǒng)損害（非特異性胃腸功能障礙）、血液系統(tǒng)（骨髓抑制、血小板減少性紫癜）及免疫障礙（暫時性免疫功能抑制）等臨床征象對病原學的提示沙眼衣原體肺炎常有非特異的斷續(xù)咳嗽、細濕羅音比喘鳴多見胸片：間質性炎癥，過度充氣、片狀影，持續(xù)時間長無發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細胞增高有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物史。實驗室檢查可常規(guī)檢測外周血白細胞計數、分類以及CRP，也可檢測ESR、PCT等，但使用這些指標明確區(qū)分細菌與非細菌病原的敏感性和特異性均低，關鍵是難以得出一個判斷的折點標準，腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導致CRP升高。要結合臨床征象和特點以及其他實驗室檢查結果去分析判斷。ESR升高可作為病情進展的參考。經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）不同年齡組CAP常見病原譜經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）CAP嚴重度評估經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）反復肺炎的基礎病變原發(fā)性免疫缺陷病先天性支氣管肺發(fā)育不良先天性氣道畸形先天性心臟畸形原發(fā)性纖毛運動障礙囊性纖維性變氣道內阻塞或管外壓迫支氣管擴張嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）經驗選擇抗生素的要求根據抗生素－機體－致病菌三者關系，選擇適宜、有效、安全的抗生素；經驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP的最常見病原菌，包括支原體、衣原體等?？股貞靡话阍瓌t在入院的24~48小時內不可能獲得病原學檢測資料，故最初的抗菌治療