大醫(yī)博愛-抗血小板治療幻燈片

遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療

遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療為什么需要抗血小板治療抗血小板治療的獲益如何進行抗血小板治療需要關(guān)注的問題ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定易損性斑塊是導(dǎo)致ACS的病理基礎(chǔ)正常①.破裂斑塊②.侵蝕斑塊③.鈣化結(jié)節(jié)斑塊易損性斑塊的3種主要組織學(xué)亞型：伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快的所有類型的動脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病變比例≈70%血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變

罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)≥6個月罪犯病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1個月*p<0.05vs.1個月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治療AMI患者(有或無溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變斑塊愈合過程可持續(xù)≥6個月：罪犯病變黃色斑塊至第18個月仍長期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個月血栓進一步增加患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病變以外存在1處破裂斑塊(N=24)罪犯病變以外破裂斑塊數(shù)量近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初發(fā)ACS患者IVUS結(jié)果顯示：破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人(0-6處)，不同ACS類型間無顯著差異79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現(xiàn)存在1處破裂斑塊，罪犯病變與非罪犯病變引起再發(fā)事件的概率相當697例ACS患者，給予成功的PCI和完善的后續(xù)治療，平均隨訪3.4年，觀察主要不良心血管事件*。結(jié)果顯示，罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導(dǎo)致再發(fā)事件的概率相當(12.9%vs11.6%)其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年所有再發(fā)事件罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件非罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件不確定來源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心臟驟停、MI、或因不穩(wěn)定心絞痛或心絞痛惡化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.罪犯病變外破裂斑塊13個月愈合率僅30%罪犯病變外破裂斑塊數(shù)為1.67處/人(1-4處)平均隨訪13個月，罪犯病變外破裂斑塊完全愈合*率僅30%，其中仍有47%為黃色斑塊；提示，斑塊愈合非常緩慢，且愈合斑塊的重復(fù)破裂不能排除血管鏡所見基線情況(罪犯病變外破裂斑塊n=50）平均隨訪13個月情況愈合斑塊(n=15)非愈合斑塊(n=35)血栓紅色(%)灰白(%)9656400--1001783斑塊黃色(%)裂隙(%)碎瓣(%)潰爛(%)92441812470009746116罪犯病變外斑塊未行任何介入治療，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治療至少6個月。*斑塊完全愈合的定義為新生內(nèi)膜覆蓋及血栓和復(fù)雜斑塊(表面不規(guī)則，包括裂隙、碎瓣和潰爛)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.GRACE5年隨訪顯示：ACS患者長期面臨高死亡風(fēng)險

NSTE-ACS和STE-ACS長期死亡率相當。FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個于多個國家進行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動，迄今全球共有30個國家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率隨訪時間(天) No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 2020 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)ACS患者需要規(guī)范化治療，抗血小板治療貫穿始終急性期長期二級預(yù)防血運重建溶栓治療（STEMI）PCI、CABG非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運動等抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素等遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療為什么需要抗血小板治療抗血小板治療的獲益如何進行抗血小板治療需要關(guān)注的問題阿司匹林臨床研究的薈萃分析：抗血小板治療顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險ATT協(xié)作組的2009年薈萃分析顯示阿司匹林二級預(yù)防：降低嚴重心血管事件發(fā)生風(fēng)險19%(p<0.00001)降低主要冠脈血管事件發(fā)生風(fēng)險20%(p<0.00001)降低缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險22%(p=0.04)Lancet,2009:1849-60CURE研究設(shè)計-UA/NSTEMI患者波立維75mgqd+ASA75-325mg/日安慰劑匹配

+ASA75-325mg/日第1天6月.隨訪9月.隨訪12月.

或最后一次隨訪3月.隨訪出院隨訪1月.隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機3月￡

雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個月波立維300mg負荷劑量+

ASA75-325mg/日(n=6259)安慰劑+ASA75-325mg/日(n=6303)||||||||||||國際多中心、前瞻性、隨機雙盲平行對照臨床研究主要終點：心血管死亡，非致死性心梗、卒中阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療獲益顯著

CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者僅接受藥物治療，余4577例接受血運重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比安慰劑+ASA組相對缺血風(fēng)險顯著降低:RRR=20%(P<0.05)12個月心血管死亡/非致死性心梗/卒中非血運重建UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血運重建UA/NSTEMI患者安全性：波立維組與安慰劑組相比嚴重出血發(fā)生率更高（3.7%vs2.7%，P=0.001）但危及生命出血發(fā)生率無顯著差異。CHARISMA研究有既往MI、缺血性卒中和癥狀性PAD的患者*（N=9478）*亞組隨機雙盲治療，中位隨訪時間27.6個月波立維75mg/天+阿司匹林75-162mg/天(n=4735)安慰劑匹配+阿司匹林75-162mg/天(n=4743)主要終點：心血管死亡、MI、卒中||||||每6個月隨訪一次

最后一次隨訪3月隨訪1月隨訪PAD=外周動脈疾病阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療獲益顯著CHARISMA研究：既往MI患者3846例，發(fā)病至隨機化的中位時間23.6個月對于既往MI患者，波立維75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對缺血風(fēng)險顯著降低：安全性：波立維組與安慰劑組嚴重出血率無顯著差異（1.7%vs1.3%，P=0.09）MayoClinProc.2008:995-1001三聯(lián)抗血小板治療顯著降低PCI手術(shù)患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險對于高?；颊呖梢钥紤]采用Lumina等在一項包含9877名接受PCI治療患者的研究中發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)抗血小板治療組經(jīng)校正的死亡率下降44%）Kaplan-Meier分析（平均隨訪48個月）提示經(jīng)傾向性校正后，聯(lián)合使用氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組長期生存率較單用氯吡格雷組有顯著改善04020雙抗組較ASA組風(fēng)險下降

(%)n=5196氯吡格雷+GPIIb/IIIa拮抗劑30天經(jīng)校正的死亡率n=4681氯吡格雷組加GPIIb/IIIa拮抗劑RRR=44%P=0.01中國ACS患者長期應(yīng)用波立維安全性良好COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共納入45852例中國ACS患者波立維75mg/日不增加隨訪至30天時致命或非致命性出血風(fēng)險大多數(shù)接受氯吡格雷治療患者有合并使用增加出血風(fēng)險的其他藥物：ASA（所有患者），溶栓藥物（54.3%），抗凝藥物（74.1%），26%患者（n=11934）年齡＞70歲，高齡患者大出血風(fēng)險無顯著增加遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療為什么需要抗血小板治療抗血小板治療的獲益如何進行抗血小板治療需要關(guān)注的問題21ACS抗血小板治療建議首先，基于臨床綜合評估，正確診斷ACS其次，早期及動態(tài)缺血(GRACE評分)危險分層，幫助正確選擇早期治療策略(介入或藥物)和調(diào)整進一步治療根據(jù)不同治療策略，急性期盡早及長期維持抗血小板治療《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會PCI指南2012ACS非血運重建者抗血小板治療的中國專家共識2009ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具1ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標志物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正常或異常）的準確性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)2011ESC指南推薦ACS早期應(yīng)行危險分層懷疑NSTE-ACS患者，診斷和早期缺血/出血危險分層應(yīng)基于病史，癥狀,查體，心電圖（重復(fù)或者持續(xù)ST段監(jiān)測），以及生物標記物。C.W.Hamm,et.al,EuropeanHeartJournal,doi:10.1093/eurheartj/ehr236BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險評估標準

“GRACEACS風(fēng)險模型”網(wǎng)頁版計算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費的GRACErisk計算器GRACE評分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險GRACE評分入院（出院后6個月）手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險年齡(歲）得分心率(次/min)得分年齡(歲）得分肌酐(mg/dL)得分危險因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE危險評分可準確預(yù)測

ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局按GRACE評分對GRACE研究人群進行分層發(fā)現(xiàn)：高?；颊吲R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中?；颊?3.3%)，c統(tǒng)計值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低危或中?；颊撸?1%vs10%、12%）高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-1822010年GRACE英國-比利時亞組長期隨訪驗證：GRACE評分高危者10年死亡風(fēng)險是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時間(天)與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001ACS患者出院后進行GRACE危險評分

可準確預(yù)測遠期臨床結(jié)局出院后進行應(yīng)用GRACE評分評估ACS患者的遠期風(fēng)險：6個月時C統(tǒng)計值為0.811年時為0.822年時為0.813年時為0.814年時為0.80注：c統(tǒng)計值大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價值；0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預(yù)測/判斷準確性AmHeartJ2007;153:29235.ACS危險分層對治療策略的影響國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，通過危險分層：急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對于STEMI患者：應(yīng)該積極進行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTEACS患者：中高?；颊撸ㄗh選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預(yù)防治療無論急性期采用何種治療方式，所有ACS患者均建議氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.中國ACS患者院內(nèi)

接受雙聯(lián)抗血小板治療極不充分%GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.CPACS=中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）中國ACS患者出院后雙聯(lián)抗血小板治療依從性下降明顯25%21%6.5%7.8%5.4%患者治療率(%)BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.出院后隨訪12月，雙聯(lián)抗血小板藥物使用率不足20％其中，氯吡格雷治療率下降最為明顯，不及出院時的1/2抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了ACS治療始終血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.NSTEMI-ACS的PCI

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者負荷劑量，其后75mg維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；負