病例對照研究151102

病例對照研究

case-controlstudy河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)教研室牟振云醫(yī)學(xué)科研的分類

第一節(jié)概述一、概念選定一組欲研究疾病的病例（病例組）和一組沒有該疾病的人（對照組），比較兩組在發(fā)病前可能與該病有關(guān)的因素或特征的有無、頻率或計量水平（比較暴露率或暴露水平），以檢驗因素或特征與疾病的關(guān)系及關(guān)聯(lián)程度。暴露因素

暴露因素也叫做變量variable

研究者所關(guān)心的因素、特征、或狀態(tài)即為暴露因素。它可以是有害的，也可以是有益的

因素、特征或狀態(tài)病例組對照組合計+–acbda+b=n1c+d=n0合計a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t病例對照研究資料整理表病例組暴露率=a/m1對照組暴露率=b/m0二、病例對照研究原理三、病例對照研究的分類按設(shè)計分類：

1、病例對照不匹配：即成組比較

成組比較法要求對照人數(shù)應(yīng)多于或等于病例人數(shù)。病例人群隨機抽樣病例組對照人群隨機抽樣對照組2、病例對照匹配：

（1）頻數(shù)匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致，可理解為構(gòu)成一致。

（2）個體配比（individualmatching)以個體為單位匹配

3、衍生類型匹配的目的：排除匹配因素對研究結(jié)果的干擾。提高病例組與對照組的可比性。

一般性別、年齡等是常用的匹配因素。其他因素是否能作為匹配因素應(yīng)慎重考慮。

否則會導(dǎo)致匹配過度。匹配過度：就是把非混雜因素而可能是危險因素的因素進行了匹配，導(dǎo)致該因素不能分析。3、病例對照研究的衍生類型

（1）.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)（2）.病例-隊列研究（case-cohortstudy）（3）.單純病例研究（caseonlystudy）（4）.病例交叉研究(case-crossoverdesign)。（5）.病例-時間-對照設(shè)計(case-time-controldesign)。四、病例對照研究的用途1、探索疾病可疑的危險因素。2、深入檢驗?zāi)硞€或某幾個病因假設(shè)。3、評價防治措施的效果。4、用于疾病預(yù)后因素的比較。五、實例最早的病例對照研究見于1843年Guy向倫敦統(tǒng)計學(xué)會所做的報告，該報告分析了職業(yè)暴露和肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系Schreck和Lenowitz(1947)的陰莖癌與包皮環(huán)切術(shù)和性衛(wèi)生的關(guān)系；Sartwell(1947)對于輸血與肝炎的研究；Doll和Hill(1950)對于吸煙與肺癌的研究。60年代以后，病例對照研究方法日趨完善，應(yīng)用日趨普遍。孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒短肢畸形的關(guān)系，母親吸煙與先天性畸形的關(guān)系，早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥的關(guān)系，女性經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征，口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系，小劑量電離輻射與白血病的關(guān)系，母親懷孕早期服用雌激素與少女陰道腺癌的關(guān)系等等。

第二節(jié)病例對照研究的設(shè)計與實施一、提出病因假設(shè)根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻，提出病因假設(shè)二、明確研究目的、選擇合適的研究類型廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4

三、病例和對照的選擇病例與對照選擇的基本原則有兩個：代表性（病例代表總體的病例;對照能代表產(chǎn)生病例的總體）；可比性（兩組主要特征方面無明顯差異）。（一）病例的選擇

（一）病例的選擇

（一）病例的選擇1、疾病的規(guī)定

①公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)②自定標(biāo)準(zhǔn)③盡量選擇新病例（新病例、現(xiàn)患病例、死亡病例）2、對病例的其他規(guī)定如年齡、性別、民族等（二）對照的選擇1、來源

（1）同一個或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例；（2）病例的鄰居或所在的同一個居委會、住宅區(qū)的非該病病例或者健康人；（3）社會團體中的非該病病例或健康人；(4)社區(qū)人口中的非病例或健康人群；（5）病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或者同事等等；2、條件：

（1）未患此病的人（可以是其它疾?。?；

（2）不能有共同危險因素的疾病病人；

（3）除研究因素外其它條件一致；

（4）來自同一人群。匹配：不宜超出4四、樣本含量的估計（一）影響樣本含量的因素病例組的暴露率（P1

）對照組暴露率（P0

）優(yōu)勢比（oddsratio,OR）α值把握度1-β四、樣本含量的估計（二）方法公式法：

近似公式：四、樣本含量的估計（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進行一次病例對照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

四、樣本含量的估計代入公式得：病例組與對照組，各需28人代入近似公式計算，所得結(jié)果與原公式接近五、研究因素的確定與調(diào)查表

（一）研究因素的確定1、變量的選定2、變量的定義3、變量的測量（二）調(diào)查表

定義也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號一般項目:姓名、性別、民族等研究項目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等五、資料來源與收集（調(diào)查表）六、資料的收集1、詢問2、自填問卷3、查看記錄4、測量5、現(xiàn)場觀看七、質(zhì)量控質(zhì)調(diào)查員的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督與審查調(diào)查質(zhì)量的評估（一）資料整理原始資料的核查，保證完整可靠。資料的分組、歸納、編碼、輸機。

八、資料的整理與分析（二）資料分析

1描述性統(tǒng)計2均衡性檢驗3統(tǒng)計性推斷a整理成為統(tǒng)計表格 b顯著性檢驗（計算暴露于疾病有無聯(lián)系） c計算聯(lián)系強度d計算可信區(qū)間

1、描述性統(tǒng)計

描術(shù)研究對象的一般特征：研究對象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等.2、均衡性檢驗：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同.目的是檢驗病例組與對照組是否有可比性。只有兩組非研究因素均衡的情況下才能說明暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)3統(tǒng)計性推斷

暴露或者特征疾病合計病例對照有ABA+B無CDC+D合計A+CB+DA+B+C+D（1）不匹配不分層1）整理成2*2四格表

2）顯著性檢驗

3）聯(lián)系強度

比值比（oddsratio,OR)比值比（OR）指病例組暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。

OR>1表明危險度增加，暴露因素?fù)p害人體健康。OR<1暴露因素保護人體健康。OR=1?4)計算OR的可信區(qū)間OR計算可信區(qū)間有兩種辦法：卡方求值法、自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法。一般我們使用95%的可信區(qū)間。

卡方法：上限=ORU、下限=ORL

舉例成組資料（不分層、不配對）關(guān)于一項口服避孕藥(OC)與心肌梗死（MI）的病例對照研究：

病例MI對照合計服用OC392463未服OC114154268合計153178331第一步描述性統(tǒng)計描術(shù)研究對象的一般特征均衡性檢驗第二步統(tǒng)計推斷，1)首先整理成四格表。2)顯著性檢驗，χ2=7.70。本例χ2=7.70>6.63，P<0.01。3)計算暴露于疾病的關(guān)聯(lián)強度OR，OR=ad/bc=2.20。4)計算OR可信區(qū)間：OR95%CI=1.26~3.84，因此有理由認(rèn)為口服避孕藥是心肌梗死的危險因素。第三步估計混雜因素的作用，根據(jù)病因推斷原則作出結(jié)論。

(2)分層資料分析食管癌發(fā)病因素的研究95%的可信區(qū)間是在2.18～3.78之間例：食管癌發(fā)病因素的研究食管癌發(fā)病因素的研究1.

χ2

檢驗四格表的專用公式M-H法公式食管癌發(fā)病因素的研究其中E(α)為a的期望值；V(α)為a的方差

兩種方法計算結(jié)果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR2計算OR與計算OR的可信區(qū)間Miettinen法的OR可信限：

結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信區(qū)間是在2.18～3.78之間食管癌發(fā)病因素的研究例：在資料886例食管癌病人與對照中有586例飲酒

χ2=31.9,OR=2.29

因此飲酒與食管癌有聯(lián)系，而生活中飲酒與吸煙關(guān)系密切，所以飲酒可能是混雜因素分層分析統(tǒng)計學(xué)估計其作用大小食管癌發(fā)病因素的研究1.按飲酒與否進行分層按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高于不分層時OR(2.87)

不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低表明飲酒是混雜因素，加強吸煙的作用食管癌發(fā)病因素的研究２.進行同質(zhì)χ２檢驗消除飲酒與否的影響，就要計算這兩組人群合并的χ２與OR值，而在此之前必須先作同質(zhì)χ２檢驗(即兩層的OR接近，說明兩個資料同質(zhì)，可用Woolf的同質(zhì)χ２檢驗)兩組人群OR值沒有明顯差別，用統(tǒng)計學(xué)方法消除混雜作用影響，求合并OR值，有顯著差異，不宜再計算合并OR值，需要計算標(biāo)化比值比本例同質(zhì)χ２檢驗的結(jié)果無顯著差異食管癌發(fā)病因素的研究

3.計算合并χ2與OR值

合并

合并食管癌發(fā)病因素的研究表7食管癌與吸煙關(guān)系的病例對照整理表食管癌發(fā)