子宮肌瘤治療

子宮肌瘤的規(guī)范化治療概述子宮肌瘤是女性生殖器官中常見(jiàn)的良性腫瘤，由子宮平滑及結(jié)締組織組成。多見(jiàn)于30-50歲的婦女（20%-25%）。確切病因尚不清楚。與體內(nèi)雌激素的變化有關(guān)。分類(lèi)宮體肌瘤和宮頸肌瘤肌瘤與子宮肌壁關(guān)系1）肌壁間肌瘤占60%-70%。2）漿膜下肌瘤占20%，可形成帶蒂的漿膜下肌瘤、游離性肌瘤及闊韌帶肌瘤。3）粘膜下肌瘤占10%-15%，有時(shí)會(huì)易形成蒂，排入宮腔，娩出陰道。

診斷育齡婦女由經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短；貧血；陰道排液，膀胱直腸壓迫癥狀，不孕等病史。查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見(jiàn)肌瘤。B超是診斷子宮肌瘤的常用方法。腹腔鏡和宮腔鏡檢查。治療一、手術(shù)治療二、介入治療三、高強(qiáng)度聚焦超市（HIFU）治療四、射頻治療五、期待治療六、藥物治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛有膀胱、直腸壓迫癥狀能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因肌瘤生長(zhǎng)較快，疑有惡變子宮肌瘤手術(shù)的“多元化”因“瘤”施“術(shù)”1）肌瘤剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮全切術(shù)2）經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道因“人”施“術(shù)”1）病人的全身情況，肌瘤情況和意愿2）術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧和偏好子宮肌瘤手術(shù)的個(gè)體化與人性化注重生活質(zhì)量尊重個(gè)人意愿保留年輕婦女的生育功能子宮肌瘤切除子宮指征：圍絕經(jīng)肌瘤生長(zhǎng)迅速，可疑惡變肌瘤惡變無(wú)生育要求的多發(fā)肌瘤，癥狀明顯子宮肌瘤剔除術(shù)的觀念年輕、渴望生育者or不年輕、不想生育者、要求保留子宮都是合理的除非惡變，肌瘤剔除幾乎沒(méi)有禁忌沒(méi)有不能完成的肌瘤剔除術(shù)切除子宮不僅是器官的喪失，還有精神心里的創(chuàng)傷子宮肌瘤剔除術(shù)

--腹腔鏡途徑以下情況，建議腹腔鏡途徑：漿膜下或闊韌帶肌瘤<3個(gè)中等大學(xué)（<6cm）肌壁間子宮肌瘤直徑7-10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤（適應(yīng)癥與術(shù)者的技能經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切）子宮肌瘤剔除術(shù)

--腹腔鏡途徑腹腔鏡途徑禁忌癥直徑>10cm的肌壁間肌瘤數(shù)量多于5個(gè)或靠近粘膜下的肌瘤宮頸肌瘤

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

--不足之處復(fù)發(fā)：無(wú)觸覺(jué)，壁間小肌瘤易遺漏（尤其是多發(fā)小肌瘤），復(fù)發(fā)率20%-30%。出血：深部肌層內(nèi)大肌瘤，創(chuàng)面深，腹腔鏡下縫合困難，出血多。子宮破裂：因腹腔鏡下縫合技術(shù)困難，子宮創(chuàng)面不夠嚴(yán)密，死腔，出血，愈合不良。降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方法術(shù)前超聲了解肌瘤數(shù)目、部位，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)中超聲彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏觸覺(jué)的不足手助腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)用GnRH-a減少術(shù)中出血的方法肌瘤假包膜內(nèi)注射催產(chǎn)素或者垂體后葉素鹽水混合液子宮上切口選擇切開(kāi)子宮肌壁時(shí)，應(yīng)深達(dá)肌瘤內(nèi)部，以分清解剖層次牽拉肌瘤不可用力過(guò)猛，以免撕裂假包膜血管假包膜血管應(yīng)先凝后切肌瘤剔除完畢應(yīng)先縫合子宮創(chuàng)面減少術(shù)中出血的方法術(shù)前用藥：GnRH-a可使子宮肌瘤體積縮小1/2，減少子宮的血術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈肌瘤大，采取小切口直接切入瘤體，在瘤體內(nèi)削切，未累及假包膜，瘤體縮小，取出肌瘤，腔淺，出血少，有利于縫合。減少子宮切口愈合不良的方法剝離肌瘤層次正確止血完全切開(kāi)子宮壁盡量使用直徑較小的電針或者超聲刀，以減少熱損傷較遠(yuǎn)的肌瘤要另作切口，不主張?jiān)谕磺锌凇按蛩淼朗健鼻谐^遠(yuǎn)的肌瘤處理肌瘤血管以雙極電凝較好嚴(yán)密縫合子宮切口，關(guān)閉創(chuàng)面，較深的切口應(yīng)分層縫合子宮肌瘤剔除術(shù)

--宮腔鏡途徑粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)癥尚無(wú)定論決定因素--侵及肌層的深度相對(duì)禁忌癥：>3cm，肌瘤位于肌層部分>50%。宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

--不足之處肌瘤大、位于較深肌層需多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起水中毒造成子宮穿孔，周?chē)K器損傷防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測(cè)防止水中毒：控制手術(shù)時(shí)間，膨?qū)m液體量子宮肌瘤剔除術(shù)

--經(jīng)陰道途徑適用于：陰道較寬松子宮活動(dòng)度好，無(wú)盆腔粘連不超過(guò)2個(gè)（最好單發(fā)）直徑<7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤陰式肌瘤剔除術(shù)注意點(diǎn)前路或后路進(jìn)入，打開(kāi)腹膜似陰式子宮切除，前路還需要T型打開(kāi)陰道前壁（可擴(kuò)大操作空間）術(shù)前要明確肌瘤部位，選擇入路局部注射副腎鹽水，減少出血陰道準(zhǔn)備充分，減少術(shù)后盆腔膿腫剔除術(shù)后妊娠與分娩術(shù)后受孕時(shí)機(jī)依據(jù)術(shù)中子宮肌壁損傷情況、術(shù)中縫合情況而定未進(jìn)入宮腔者術(shù)后避孕3-6個(gè)月進(jìn)入宮腔者術(shù)后避孕6-12個(gè)月二、介入治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致急性缺血非常蜜柑，發(fā)生壞死、瘤體縮小子宮完整性側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）適應(yīng)癥癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。術(shù)前注意事項(xiàng)：除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能。術(shù)前、術(shù)后測(cè)定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏、腎功能不全及凝血異常禁用術(shù)后不良反應(yīng)：疼痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐。HIFU治療子宮肌瘤優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)傷性只對(duì)靶區(qū)組織產(chǎn)生作用定位準(zhǔn)確可監(jiān)測(cè)病灶治療效果：治療后組織壞死后改變。HIFU治療子宮肌瘤無(wú)生育要求，由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮且瘤體<10cm的肌壁間肌瘤的患者HIFU治療子宮肌瘤

--不足之處治療所需時(shí)間長(zhǎng)治療是灰度的變化與壞死組織不是一對(duì)一的關(guān)系如何保護(hù)直腸、周?chē)窠?jīng)組織，還需更深入的研究射頻治療射頻治療：