左主干病變治療

左主干病變治療策略石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)科劉志紅內(nèi)科危重癥冠狀動脈左主干病變是冠脈病變中的一種特殊類型。在冠脈介入檢查中,左主干病變約占3%～5%,長期以來,由于左主干血管支配整個左心系統(tǒng),一旦血流被阻斷,將易出現(xiàn)嚴重的心肌缺血并發(fā)癥,如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘?因此無保護左主干狹窄(ULMCA)病人的治療一直為人們所關(guān)注。必須有多年豐富的介入及臨床經(jīng)驗，技術(shù)熟練，不然不要輕易操作?。∽笾鞲刹∽冊缙诳捶ㄗ笾鞲?LM)病變是冠心病中的重癥,臨床表現(xiàn)以嚴重的勞力型心絞痛為主,猝死率高,急性心肌梗死(AMI)時容易發(fā)生心源性休克,預后很差。因為藥物治療5年存活率不到50%,冠脈旁路移植術(shù)(CABG)被認為是最有效的治療手段。介入治療策略從1978年Gruntizig完成首例經(jīng)皮治療冠狀動脈腔內(nèi)狹窄的PTCA后，人們一直努力將此技術(shù)應(yīng)用于左主干病變的治療。但球囊擴張治療LM病變的早期實踐很不理想，再狹窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南時將無保護左主干病變列入了PTCA的禁忌癥。左主干病變介入成為可能隨著支架技術(shù)在冠心病治療中的應(yīng)用和操作技巧、器械的進步,近年來多位學者進行了冠脈支架術(shù)治療ULMCA的臨床研究,結(jié)果表明,對有選擇的ULMCA的病人可以進行冠脈內(nèi)支架術(shù)。定義

保護和無保護左主干病變兩種亞型：前者指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的良好側(cè)支循環(huán);后者指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。無保護左主干PCI理想適應(yīng)癥①臨床情況危機如急性左主干閉塞。②LVEF＞40%，遠端分叉病變累及LAD或LCX開口，2支遠端血管其中之一完全閉塞或異常纖細。③左室功能良好的低危病人其左主干解剖適合支架置入，如短的、無鈣化的開口部和血管中部病變。無保護左主干PCI理想適應(yīng)癥④外科高?；蛴型饪剖中g(shù)禁忌時，如進展的慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭等。⑤左主干狹窄和多支血管彌漫性病變并存，其解剖學特性不宜進行血管移植時。相對禁忌證:①左心功能差(LVEF<40%);②合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差;③血管嚴重鈣化的左主干病變;④左主干短(<8mm)。左主干的解剖特點冠脈左主干開口于左主動脈竇。在解剖上分為三個部分:①開口處—即冠脈左主干開口于主動脈部分。②軀干部分或中間部分。③遠端或分叉部。

左主干的解剖特點并分為保護和無保護左主干病變兩種亞型,前者指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的良好側(cè)支循環(huán);后者指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。左主干的解剖特點大多數(shù)情況下,左主干分為左前降支和左回旋支。在30%病例,左主干分為左前降支、左回旋支和中間支三個分支。在2%病例,左主干分為三個以上分支。左主干沿左房室溝向左向上行走。左主干的解剖特點一般長1～3cm,最長可達4～6cm。在極少數(shù)情況下,左主干缺如,左前降支和左回旋支直接開口于升主動脈。男性左主干直徑約為(4.5±0.5)mm,女性約為(3.9±0.4)mm。左主干的解剖特點由于升主動脈壁厚2～4mm,故左主干起始部分的2～4mm在升主動脈管壁內(nèi)。這部分冠脈無外膜,但含有大量血管平滑肌和彈力纖維。由于大量彈力纖維的存在,當左主干被擴張后,很易發(fā)生彈性回縮。穿刺血管的選擇選擇股動脈或橈動脈均可完成。一般使用6F指引導管。而當處理左主干遠端分叉病變時，則推薦使用7F指引導管。這是因為此時經(jīng)常需使用兩個球囊（直徑3.0mm）的Kissballoon技術(shù)。指引導管的選擇⑴開口部病變主要目的是最大程度的減少指引導管的機械效應(yīng)，如：血管暫時阻塞引起的缺血，可能的創(chuàng)傷導致的血管夾層等。推薦使用6F導管。尖端不應(yīng)進入左主干過深，以免損傷血管。絕對不應(yīng)使用Amplatz指引導管。JudkinsL型導管是最佳的選擇。指引導管的選擇⑵中部病變指引導管的支撐并不十分重要。指引導管的選擇

⑶分叉病變大多數(shù)操作者喜歡雙球囊或支架技術(shù)。在處理分叉病變時，指引導管的支撐是一個重要的問題。Amplatz指引導管和特制的長尖端的橈動脈是最佳的選擇。導絲一般選擇支持力較高的導引鋼絲。;球囊預擴張如果病變?yōu)殚_口或干段、非嚴重鈣化,盡量直接置入支架,可以不用預擴張以減少冠脈急性并發(fā)癥的風險并節(jié)省醫(yī)藥費。預擴張均選用直徑為2.5mm的球囊,擴張的時間<10s,壓力6～8個大氣壓;支架置入確定左主干的長度非常重要。體位：左前斜或右前斜5～10度足位10～15度為最大程度的減少支架置入后的亞急性血栓形成，左主干支架置入應(yīng)使用較高的壓力。對于左主干的開口和中部病變，可選用管狀支架以最大程度的減少彈性回縮。支架置入左主干開口病變處理(1)選擇8F帶側(cè)孔的導引導管;(2)應(yīng)用短時、高壓預擴張;(3)為支撐延至主動脈竇壁上的斑塊,應(yīng)將支架近端放置左冠脈開口外0.5～1.0mm,高壓擴張開口外支架成喇叭狀。支架置入左主干中部病變用低于球囊最大體積的壓力進行擴張，以免出現(xiàn)血管夾層。支架置入時的釋放壓力為16～18atm，釋放時間10～15秒。若支架未充分擴張，可用同一球囊在20atm壓力下重復擴張。支架置入關(guān)鍵在于準確判斷病變長度并選擇冠狀支架,應(yīng)用多個投照體位判斷病變長度,盡量采用直接置入支架技術(shù),并避免所置入的支架影響回旋支和前降支開口。支架置入左主干遠端病變分叉病變的不同類型Ⅰ型：真正的左主干分叉病變，累及左主干遠端和LAD、LCX的2個開口。Ⅱ型：病變累及左主干遠端和LAD開口。Ⅲ型：病變只累及左主干遠端。Ⅳ型：病變累及LAD和LCX的開口，左主干遠端未累及。左主干遠段分叉病變處理技術(shù)較高難

如果左旋支粗大且病變累及開口,可置入“T型支架”具體步驟如下:選擇較大腔徑的導引導管(>7F);應(yīng)用雙導絲技術(shù)分別預擴張前降支和回旋支;先置入網(wǎng)眼較大的管狀支架前降支,遺留導絲于回旋支;“對換導絲”技術(shù);左主干遠段分叉病變將預擴張球囊通過前降支支架的網(wǎng)眼送入回旋支并擴張;置支架于回旋支;“對吻球囊技術(shù)”T型支架置入“T型支架”的步驟順序根據(jù)血管支大小和與左主干成角程度決定的,一般原則是先將支架置入與左主干成角大的血管支或相對粗大的血管支。如果分叉處的粥樣硬化斑塊較大,可選擇消蝕性旋切術(shù)(定向性旋切或旋磨術(shù))。

T型支架術(shù)前血管內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用可評價病變的情況便于選擇方案和器械,支架術(shù)后用血管內(nèi)超聲測量病變遠段血管的直徑大小,對于預測術(shù)后臨床復發(fā)或并發(fā)癥是十分重要的,大約25%置入支架后的病變經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查提示需要進一步地處理以達到較理想的結(jié)果。T型支架對于左心功能正常的病人,一般不需要血流動力學支持,對于左心功能較差的病人應(yīng)預防性地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置以避免危及生命的情況。操作成功標準支架擴張充分,術(shù)后殘余狹窄<20%,心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)分級3級,無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、急性心梗、急診CABG)。臨床成功①近期臨床成功:造影成功后患者心肌缺血癥狀緩解或消失;②遠期臨床成功:上述有益現(xiàn)象持續(xù)6個月以上。術(shù)前、術(shù)后處理同一般常規(guī)冠脈介入治療。由于左主干的血管管徑較大,一般血栓形成的可能性小。術(shù)前3d阿司匹林(300mg/d)和波立維(75mg/d),術(shù)中動脈應(yīng)用肝素10000單位。術(shù)后波立維75mg/d,9月或1年后停用。術(shù)后早期每月的門診或電話隨訪是十分重要的,以便盡早治療,而如果3個月內(nèi)未發(fā)生臨床心絞痛復發(fā),以后的隨訪間期可以長一些。術(shù)前、術(shù)后處理必須高度重視猝死的危險性。猝死的危險性于術(shù)后9～12月開始下降。2008心臟臨床實踐冠狀動脈左主干病變約占冠脈造影病例的3-5%，一般認為左主干狹窄＞50%并有心肌缺血癥狀的患者藥物治療效果差，需行血運重建。自1966年開展CABG以來，外科治療一直被認為是左主干病變的首選治療方法。但由于無保護左主干病變特有的解剖和病理生理特點使其具有高危特征，即使采用CABG治療，左主干病變的圍手術(shù)期死亡率及遠期死亡率仍然高于非左主干病變患者。2008PCI成為可能藥物洗脫支架的到來，由于可以明顯降低再狹窄的發(fā)生率，使PC