醫(yī)療保險(xiǎn)制度(2010修改)

醫(yī)療保健制度1第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)2一、概述保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)是將個(gè)人或集體繳納的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來(lái)形成基金（保險(xiǎn)基金），以用于對(duì)個(gè)人或集體(被保險(xiǎn)人)因?yàn)樽匀粸?zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，或?qū)θ松韨?、患病或喪失能力給予物質(zhì)保障的一種制度。屬于經(jīng)濟(jì)范疇。理論基礎(chǔ)：大數(shù)原則和共濟(jì)原則31、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)是將個(gè)人或集體繳納的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來(lái)形成基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金），以用于對(duì)個(gè)人(被保險(xiǎn)人)因?yàn)榛疾≡斐傻慕?jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償?shù)囊环N制度是對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行分配和再分配宗旨是保障廣大勞動(dòng)者的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。4醫(yī)療保險(xiǎn)的存在基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)的存在，時(shí)時(shí)刻刻存在，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)有保險(xiǎn)的需求。多數(shù)經(jīng)濟(jì)單位的結(jié)合，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)互助，疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助共濟(jì)。大多數(shù)人籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用在少數(shù)有病的人身上概率論和大數(shù)法則的運(yùn)用，以便根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)的大小合理的估算保險(xiǎn)費(fèi)用。52、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征保障對(duì)象廣泛性保障的服務(wù)性運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜性風(fēng)險(xiǎn)難預(yù)測(cè)性醫(yī)療費(fèi)用難控性6性質(zhì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象職工醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療學(xué)生、幼兒兒童醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任綜合醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)病種醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)分類圖1醫(yī)療保險(xiǎn)的分類73．醫(yī)療保險(xiǎn)原則

強(qiáng)制性原則

普遍性原則

共濟(jì)性原則

權(quán)利與義務(wù)相等原則

基本保障原則

公平與效率相結(jié)合原則84、醫(yī)療保險(xiǎn)的作用保障勞動(dòng)力的健康維護(hù)社會(huì)安定，發(fā)揮穩(wěn)定器的作用實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)共同發(fā)展促進(jìn)社會(huì)文明進(jìn)步9

5.醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)缺陷

逆向選擇道德?lián)p害誘導(dǎo)性消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)選擇106.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付支付類型醫(yī)療保險(xiǎn)需方支付：起付線，按比例分擔(dān)，封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按人頭付費(fèi)按病種付費(fèi)總額預(yù)付定額付費(fèi)11二、醫(yī)療保險(xiǎn)模式121．幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基本特征國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集付醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)家財(cái)政預(yù)算支出雇主和雇員按一定比例繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼參保者個(gè)人或雇主通過(guò)自愿購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)勞方或勞資雙方繳費(fèi)，建立保健儲(chǔ)蓄賬戶醫(yī)療費(fèi)用支付各級(jí)政府撥給有關(guān)部門(mén)或直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付一定醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保健儲(chǔ)蓄賬戶個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)基本上是免費(fèi)的按比例分擔(dān)按合同個(gè)人負(fù)擔(dān)超支自理保險(xiǎn)對(duì)象全體公民全體公民購(gòu)買保險(xiǎn)者全體公民醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)國(guó)家福利事業(yè)公益性市場(chǎng)型代表國(guó)家英國(guó)、加拿大、瑞典、愛(ài)爾蘭、丹麥德國(guó)、日本、法國(guó)、韓國(guó)、臺(tái)灣美國(guó)新加坡，斯里蘭卡、印尼132．幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)比較(一)特點(diǎn)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源穩(wěn)定法制保證投保自愿性強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療服務(wù)效率低效率較高難以確定效率高預(yù)防服務(wù)能夠得到充分保障預(yù)防服務(wù)重視不夠覆蓋面全民符合條件的勞動(dòng)者高醫(yī)療消費(fèi)人群被排除在外勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)免費(fèi)醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例合同性可能很高142．幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)比較(二)特點(diǎn)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力互助共濟(jì)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)強(qiáng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)快有效控制醫(yī)療費(fèi)用易造成醫(yī)療費(fèi)用失控有效控制管理成本低，醫(yī)療服務(wù)效率差集中化管理，管理成本較低，效率較高效率高管理效率高社會(huì)公平體現(xiàn)社會(huì)公平性比較好少營(yíng)利性，不具有公平不具公平性基金積累極少現(xiàn)收現(xiàn)付基金積累少，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移資金縱向積累15三、我國(guó)的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度161、覆蓋范圍公費(fèi)醫(yī)療各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員離、退休人員二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人國(guó)家正式核準(zhǔn)設(shè)置的高等學(xué)校的學(xué)生勞保醫(yī)療全民所有制企業(yè)和部分集體所有制企業(yè)的職工及其親屬全民所有制工廠、礦場(chǎng)、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、基建、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食、供銷合作、金融、民航、石油、水產(chǎn)、國(guó)營(yíng)農(nóng)牧場(chǎng)、森林等產(chǎn)業(yè)和部門(mén)的職工及其供養(yǎng)的直系親屬城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行172.經(jīng)費(fèi)來(lái)源和使用公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要由國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款支出國(guó)家根據(jù)醫(yī)療需求、國(guó)家財(cái)力以等確定每人年公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)預(yù)算定額，并將經(jīng)費(fèi)撥給地方財(cái)政，超支部分由地方財(cái)政補(bǔ)貼1980年以后，國(guó)家將公費(fèi)醫(yī)療預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)交由地方政府確定1979年以前，公費(fèi)醫(yī)療款項(xiàng)屬于衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中的一部分1980年國(guó)家將公費(fèi)醫(yī)療資金從衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中分出，規(guī)定?？顚Ｓ?，并由單位實(shí)際操作勞保醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源于企業(yè)的純收入勞保醫(yī)療所需經(jīng)費(fèi)按照企業(yè)職工工資總額一定比率提取，一般為5.5%，并在生產(chǎn)成本項(xiàng)目中列支。其中在職職工從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，離、退休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支。勞保醫(yī)療由各單位各部門(mén)自行組織實(shí)施國(guó)家規(guī)定勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ茫瑔挝唤y(tǒng)一使用，不能把勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)分發(fā)給個(gè)人183.支付范圍和支付方式公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療享受對(duì)象一般須在指定的醫(yī)院或門(mén)診部(合同醫(yī)院)就醫(yī)嚴(yán)格實(shí)行轉(zhuǎn)診制度除掛號(hào)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品，以及整容、矯形等少數(shù)診療項(xiàng)目由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)費(fèi)用外，其他全部或大部分的醫(yī)藥費(fèi)用由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出醫(yī)療費(fèi)用的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)勞保醫(yī)療企業(yè)職工本人看病就醫(yī)時(shí)享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)職工供養(yǎng)的直系親屬在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)時(shí)，實(shí)行半費(fèi)醫(yī)療支付企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)務(wù)經(jīng)費(fèi)和因工負(fù)傷就醫(yī)的路費(fèi)等勞保醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍和支付方式與公費(fèi)醫(yī)療基本相同194.管理體制公費(fèi)醫(yī)療各級(jí)政府(主要是衛(wèi)生行政部門(mén))建立了公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，審批各單位公費(fèi)醫(yī)療享受人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)單位間的關(guān)系，統(tǒng)籌公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行等勞保醫(yī)療1954年5月起，由勞動(dòng)部和全國(guó)總工會(huì)兩部門(mén)共同管理以后改為全國(guó)總工會(huì)統(tǒng)籌管理?！拔幕蟾锩逼陂g此格局全部打亂以后各地逐步納入勞動(dòng)部門(mén)下屬的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局進(jìn)行統(tǒng)一管理205.公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的缺陷醫(yī)療保障的覆蓋面窄醫(yī)療保障資金籌集機(jī)制不健全管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力低缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制醫(yī)療服務(wù)的效率低下21四、我國(guó)的多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)—城市新型合作醫(yī)療—農(nóng)村補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助特殊人群醫(yī)療保障22第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度23一、基本概念目前我國(guó)在城鎮(zhèn)建立的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立的、為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是通過(guò)國(guó)家立法，強(qiáng)制性由國(guó)家、單位、個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因病獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。24基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的差異差異基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)和勞?；I資機(jī)制財(cái)政、單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)單位和財(cái)政出錢(qián)承擔(dān)責(zé)任保險(xiǎn)型，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，表現(xiàn)在起付線、封頂線、自付比例,在基金支付能力內(nèi)的有限責(zé)任福利型，單位和財(cái)政的無(wú)限責(zé)任管理方式集中管理，社會(huì)化管理，發(fā)揮互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力高分散管理，單位完全自保，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力低基本模式板塊式，統(tǒng)帳結(jié)合，門(mén)診和住院報(bào)銷政策完全不同通道式，門(mén)診和住院報(bào)銷政策相同25二我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度首次改革的基本思想1998年12月14日國(guó)務(wù)院44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度其核心是建立“分擔(dān)機(jī)制”改變過(guò)去國(guó)家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，增強(qiáng)個(gè)人自我保障責(zé)任改變過(guò)去各個(gè)單位分散管理為社會(huì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)，互助互濟(jì)；統(tǒng)帳結(jié)合機(jī)制建立醫(yī)、藥、患三方的制約機(jī)制，合理就醫(yī)?；颈Ｕ?、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合261.基本保障醫(yī)療保障水平要與我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)籌資水平要根據(jù)財(cái)政、企事業(yè)單位的實(shí)際承受能力合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本醫(yī)療保障，根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)272.廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)（含國(guó)有、集體、股份制、外商投資、私營(yíng)企業(yè)等），社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工和退休人員都必須參加城鎮(zhèn)居民中的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥、區(qū)別對(duì)待、自愿的原則逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位實(shí)行屬地管理，不搞行業(yè)統(tǒng)籌283.雙方負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用294.統(tǒng)賬結(jié)合核心內(nèi)容統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式社會(huì)統(tǒng)籌建立互助共濟(jì)機(jī)制，解決大額疾病的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人賬戶解決個(gè)人小額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)30三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位繳本單位職工工資總額的6%左右個(gè)人繳本人工資收入的2%退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)中也不含退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)被劃分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金31四、個(gè)人賬戶321．個(gè)人賬戶的概念基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為參保職工個(gè)人建立的主要用于門(mén)診醫(yī)療支出的醫(yī)療保險(xiǎn)專門(mén)賬戶目的促使參保職工樹(shù)立醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，注意合理使用，自我約束方便解決門(mén)診和小病的醫(yī)療問(wèn)題，簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理有利于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的縱向積累機(jī)制，年輕時(shí)為老年時(shí)積累醫(yī)療費(fèi)用332．個(gè)人賬戶的特點(diǎn)本金及利息屬參保人員個(gè)人所有不得提取現(xiàn)金可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承職工跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)其個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移只能專項(xiàng)使用，不能挪作它用343．個(gè)人賬戶的構(gòu)成個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入本人個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)考慮年齡因素按30%左右劃入個(gè)人賬戶如果按單位繳費(fèi)6%的30%劃入個(gè)人帳戶，相當(dāng)于工資總額的1.8%，加上個(gè)人繳費(fèi)2%，個(gè)人帳戶計(jì)入金額將達(dá)到工資總額的3.8%，統(tǒng)籌基金將達(dá)到4.2%，大體相當(dāng)于1997年全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用的比例354．個(gè)人賬戶資金的計(jì)算單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例一般與個(gè)人的工資基數(shù)和退休金基數(shù)和年齡有關(guān)一般個(gè)人賬戶資金的計(jì)算公式個(gè)人賬戶資金=上年度工資總額(或退休金)×(2%＋年齡×分配系數(shù))分配系數(shù)是由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定在一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人賬戶上的資金并非一次性劃入，而是按照單位和個(gè)人繳費(fèi)期限分月或季劃入365．個(gè)人賬戶用途支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超支自理參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用支付住