復雜性肛瘺的治療進展

復雜性肛瘺的治療進展

復雜性肛門直腸疾病的診斷和治療長期以來是臨床難題之一。外科手術(shù)是治療復雜肛門直腸疾病的主要手段。目前關(guān)于復雜性肛瘺的臨床診治報道較多,國內(nèi)外對復雜性肛瘺的診療方面取得了一定的進展,但是沒有一個固定術(shù)式被廣泛認可。筆者總結(jié)近年來對復雜性肛瘺的臨床研究,擬從以下方面闡述復雜性肛瘺的治療進展。1復雜性會致性血藥性瘺的治療復雜性肛瘺是一個在文獻中經(jīng)常出現(xiàn)但不包含在Parks分類中的概念,是指除括約肌間和低位括約肌外肛瘺以外的肛瘺。臨床上常對有兩個以上瘺管,或者瘺管較長并彎曲的肛瘺以及馬蹄型肛瘺稱為復雜性肛瘺,其比單純性肛瘺更難處理,具有更高的復發(fā)率,對控便功能的損害也更大。國內(nèi)文獻同樣也有不同的定義,如吳孟超［1］在《黃家駟外科學》中對復雜性肛瘺的描述為:單純肛瘺因局部引流不暢,繼發(fā)感染,再次形成膿腫,如此反復發(fā)作,使病變范圍擴大或有時造成多個外口,與內(nèi)口相通。也有專家認為瘺管累及肛提肌以上、肛管直腸環(huán)或環(huán)以上,雖然這種肛瘺只有一個外口或內(nèi)口,但治療比較復雜,也稱為復雜性肛瘺。國外文獻中出現(xiàn)復雜性肛瘺的提法較少,多指高位或經(jīng)括約肌肛瘺,一般包括經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺和括約肌間瘺。治療比較困難,雖治療方法較多,但仍存在復發(fā)率,并發(fā)癥多的問題。2復雜分離的臨床應用祖國醫(yī)學認為肛瘺的病因為濕熱余毒不盡,蘊結(jié)不散,血行不暢所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為肛瘺主要是由肛竇感染形成肛門直腸周圍膿腫發(fā)展而成。國外有學者指出肛腺感染雖然在肛門直腸膿腫和肛瘺形成中占有重要地位,但不是惟一原因,許多因素都可以引起膿腫和瘺的形成。具有代表性的學說是隱窩腺學說,Shafk1980年提出“中央間隙感染學說”也逐漸引起人們重視。目前,免疫因素、胚胎學說、性激素分泌異常等原因是臨床研究的熱點［2］。近年來復雜性肛瘺的發(fā)病率上升較快,歸其原因主要是人為因素較多,醫(yī)生首次治療肛瘺針對性不強,判斷不準確常導致肛瘺復雜化。臨床遇到的復雜性肛瘺90%以上都有多次手術(shù)史,這就需要肛腸醫(yī)生對每個肛瘺患者治療前要充分考慮可能出現(xiàn)的問題,做到術(shù)前仔細檢查,特別是腔內(nèi)超聲、CT、MRI、瘺管造影等均有助于判斷瘺管走向和內(nèi)口位置。術(shù)中通過探針檢查、過氧化氫瘺管注入檢查可提高肛瘺治療準確性。同時當復雜性肛瘺久治不愈時,要考慮到特異性肛瘺,如克羅恩病累及肛門導致肛周多發(fā)瘺管,骶前囊腫感染所致、結(jié)核性肛瘺、化膿性汗腺炎引起的肛瘺等,再有簡單肛瘺治療不及時繼發(fā)感染,從一個間隙擴散到多個間隙,形成了位置較高,瘺管較多的復雜性肛瘺,從而使治療更加復雜、危害更大。3復雜肛門直腸疾病的診斷復雜性肛瘺內(nèi)口多是原發(fā)病灶部位,定位不清必然造成治療失敗,因此輔助檢查顯得尤為重要。茲將目前臨床上常用檢查方法歸納如下。3.1內(nèi)口與外口規(guī)則3.1.1肛門視診及指診法肛瘺外口的位置與瘺管的走行和內(nèi)口的位置都有著相互的關(guān)系。視診法主要是根據(jù)肛瘺外口的分布確定瘺管的走行和內(nèi)口位置。指診?？蓲屑皟?nèi)口處有輕壓痛,但高位的復雜瘺由于瘺管較深、較高,在肛周皮膚常不能觸及條索狀物。3.1.2Goodsall規(guī)則當瘺管外口位于橫徑線前方,內(nèi)口通暢呈放射狀與外口相連。反之,外口在橫徑線后方時,內(nèi)口常常位于后正中線處,須強調(diào)這僅是一個規(guī)則,而不是法則。Goodsall規(guī)則準確率:后側(cè)瘺管90%,前側(cè)瘺管49%［3］,此規(guī)則在臨床上被多數(shù)肛腸科醫(yī)生參考使用。3.1.3肛鏡檢查直視觀察到局部感染的黏膜充血、水腫、隆起、凹陷等特征,感染期按壓病變位置時可有膿液自內(nèi)口溢出,有利于確定內(nèi)口的位置。特別適合于指診后進一步明確診斷肛門低位病變的檢查。3.1.4瘺管染色和探針檢查瘺管染色是用亞甲藍和過氧化氫由外口注入瘺管內(nèi)以幫助尋找內(nèi)口,甚至連瘺管支管同樣找的比較準確,特別須強調(diào)的是染色法必須在探針檢查之前使用,以免因探針檢查造成假道染色而誤診。探針的檢查常與肛門指診相結(jié)合,輕柔操作,切忌暴力,避免造成人為瘺管,此檢查可以幫助尋找內(nèi)口的位置,估計瘺管的走向、長度,瘺管位置的高低,與括約肌的關(guān)系,對指導臨床手術(shù)起到重要作用。3.2病例對照表現(xiàn)3.2.1直腸肛管腔內(nèi)超聲(EAUS)和過氧化氫增強腔內(nèi)超聲(HPUS)檢查腔內(nèi)超聲可清晰分辨復雜肛瘺瘺管的走向,支管的分布、數(shù)量和內(nèi)口位置,術(shù)前對瘺管與括約肌關(guān)系的準確評估有利于Parks分類,對術(shù)中保留括約肌功能,避免肛門失禁具有重要意義。Ratto等通過對102例肛瘺患者術(shù)前行腔內(nèi)超聲檢查,并與術(shù)中發(fā)現(xiàn)相對比,其符合率為:內(nèi)口91.2%,原發(fā)瘺管94.1%,繼發(fā)瘺管96.1%,伴發(fā)膿腫100%。有研究認為過氧化氫增強的腔內(nèi)超聲由于氣體的存在,使瘺管顯像更加清晰,應用此檢查技術(shù)有助于復雜性肛瘺的診斷,提高治愈率。3.2.2肛門內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲是一種將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的綜合技術(shù),在內(nèi)鏡頂端裝配微型超聲探頭,既可觀察黏膜病變,又可進行超聲掃描,可顯示管壁各層次及周圍結(jié)構(gòu)的清晰圖像。經(jīng)肛門超聲內(nèi)鏡檢查肛瘺內(nèi)口的假陽性率很低,有研究報告為8.6%,通過在瘺管內(nèi)注入生理鹽水進行檢查,認為肛門內(nèi)鏡超聲定位對已閉合的肛瘺內(nèi)口準確、快速、簡單,患者耐受性好,為手術(shù)治愈肛瘺提供了強有力的保障。3.2.3螺旋CT三維重建和碘油(或泛影葡胺)造影檢查CT具有較高的組織分辨力,可通過圖像進行三維重建,能顯示瘺管長度、走行及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系等信息,判斷瘺管附近結(jié)構(gòu)受侵情況。能完整立體地再現(xiàn)高位復雜性肛瘺的走向和內(nèi)口的特點,客觀逼真地顯示高位復雜性肛瘺類似枝狀的立體結(jié)構(gòu),指導醫(yī)生在手術(shù)中準確地尋找內(nèi)口及側(cè)支,提高復雜性肛瘺的治愈率。高玲等［4］報告高位復雜性肛瘺患者均從外口注入造影劑后進行連續(xù)薄層平掃及增強掃描進行MPR、MIPE及曲面三維重建后明確顯示肛瘺影像,與手術(shù)對照的符合靈敏度94.4%、特異度91%。CT檢查的應用特別是對復雜性肛瘺的診斷和治療比傳統(tǒng)的檢查方法有了很大的提高。3.2.4磁共振成像(MRI)檢查MRI對軟組織分辨率高,可直接三維成像,顯示瘺管走行及盆底會陰部肌肉的關(guān)系,對術(shù)后療效做出準確評估,2000年Mor-ris等提出肛瘺的MRI五級分類標準:Ⅰ級:簡單線形括約肌間瘺;Ⅱ級:括約肌間瘺伴膿腫或伴繼發(fā)性瘺管;Ⅲ級:非復雜性經(jīng)括約肌瘺;Ⅳ級:經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管;Ⅴ級:經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺伴或不伴繼發(fā)性膿腫。目前MRI已被國內(nèi)外學者作為肛瘺進行評估和分類的金標準。有研究認為動態(tài)造影劑增強MRI檢測肛瘺方面,敏感性為97%,特異性為100%。并建議此技術(shù)應用于檢查原發(fā)性復雜性肛瘺或繼發(fā)肛瘺及肛周感染疾病。4內(nèi)口的處理和引流目前手術(shù)是治療復雜性肛瘺的主要手段,復雜肛瘺治愈的重點是瘺管內(nèi)口的處理和引流通暢,內(nèi)口準確的定位和瘺管走行的明確是手術(shù)治愈的前提基礎(chǔ)。但在治療復雜性肛瘺的手術(shù)時仍然存在誤區(qū),導致部分患者得不到合理規(guī)范的治療,引起復發(fā)和肛門失禁等不良嚴重后果。4.1掛線引流術(shù)及其他4.1.1肛瘺下切上掛、對口引流術(shù)是在傳統(tǒng)醫(yī)學掛線療法基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學解剖知識發(fā)展起來的中西醫(yī)結(jié)合治療復雜性肛瘺的方法。此術(shù)式在國內(nèi)還是治療復雜性肛瘺的主流術(shù)式,該法即兼顧了傳統(tǒng)醫(yī)學掛線的四大功能:即引流、標志、異物刺激和慢性勒割,而且最大限度地保護了肛門括約肌功能,避免了肛門瘢痕攣縮和肛門失禁等并發(fā)癥。不足之處是掛線異物感明顯,疼痛較重,愈合時間較長。4.1.2切掛選擇縫合術(shù)是以切開內(nèi)口,肛管直腸環(huán)掛線引流選擇性縫合支管治療高位復雜性肛瘺的方法。該術(shù)式具有消除病變,減少復發(fā),縮短治療時間,保護肛門功能、形態(tài),便于引流等優(yōu)點。4.1.3曠置切開術(shù)切除或切開原發(fā)感染灶即內(nèi)口,分別采用曠置切開引流術(shù)、曠置掛線術(shù)、曠置套管引流術(shù)治療。該術(shù)式具有操作簡單、損傷小、痛苦小、治愈率高、復發(fā)率低等優(yōu)點。邢云麗等［5］在曠置的基礎(chǔ)上、行對口切除、墊棉法治療復雜性肛瘺取得了滿意的療效。4.1.4長期掛線引流術(shù)用皮筋或小號硅膠管引流,可定期更換,國外報道掛線持續(xù)時間達20年以上,國內(nèi)報道最長持續(xù)引流2~3年取得了較好的效果。多用于克羅恩肛瘺及AIDS伴發(fā)肛瘺形成的患者。雖然長期掛線術(shù)有其優(yōu)點,但不被大多數(shù)人接受。4.1.5隧道式拖線術(shù)對于復雜性肛瘺治療,有利于保護肛門直腸正常形態(tài)和功能,保持肛管內(nèi)外括約肌和反射完整,最大限度地減少肛門并發(fā)癥的發(fā)生。4.1.6松弛掛線引流術(shù)1976年首先介紹該方法,成功率63%。1990年作了一些改進,即行內(nèi)括約肌切開(切除原發(fā)感染灶),切開外括約肌以外的瘺管,不切斷外括約肌,保留了外括約肌的完整性,予松弛掛線作引流,治療后側(cè)肛瘺成功率66%,前側(cè)肛瘺成功率88%。4.2臨床手術(shù)發(fā)展中的以本為第的手術(shù)治療復雜性方面的臨床研究4.2.1肛瘺栓(AFP)瘺管堵塞術(shù)由美國開發(fā)的用以治療肛瘺的方法,材料來源于豬小腸黏膜下組織的可吸收的生物材料,刺激瘺管組織修復和重建,AFP可以在3~6個月內(nèi)在植入者體內(nèi)吸收或崩解可以作為支架幫助組織修復和重建。自從Johnson等［6］首次臨床報道使用以來,認為AFP實施簡單且創(chuàng)傷小,可以作為高位經(jīng)括約肌瘺的一種初始治療手段。近年來AFP因其操作簡單,較好治愈率、微創(chuàng)且可重復治療,極少損傷肛門功能,正成為一新的治療趨勢。也同時成為目前治療肛瘺研究的熱點。國外報道用AFP治療20例克羅恩病引起的肛瘺,治愈率為80%。Ellis［7］報告肛瘺栓治療復雜性肛瘺63例,最低隨訪期1年,臨床治愈率81%,國內(nèi)王振軍等［8］報道利用AEM填塞治療23例低位肛瘺,治愈率達100%,且術(shù)后隨訪3~6個月無復發(fā)病例,無肛門畸形,肛門括約肌功能正常。4.2.2生物蛋白膠封堵術(shù)。生物蛋白膠又稱纖維蛋白膠或纖維蛋白封閉劑,其主要成分為纖維蛋白原、凝血酶、凝血因子Ⅲ因子,其作用機制是模擬人體自身凝血反應最后階段,從而在手術(shù)中達到生物止血,封閉組織創(chuàng)面的目的。因其簡單安全、治愈率高、愈合時間短受到許多肛腸醫(yī)生的推崇。近幾年隨著臨床上報道其復發(fā)和失敗率的上升,不少醫(yī)生已放棄使用。4.2.3推移黏膜(皮)瓣術(shù)(閉合內(nèi)口引流術(shù))Elt-ing1912年首次介紹推移直腸瓣治療高位肛瘺。目前國際上將推移黏膜(皮)瓣作為治療復雜性肛瘺保留括約肌的金標準。通過完整切除感染的肛腺、瘺管和內(nèi)口,利用切口上方游離直腸黏膜肌瓣或切口下方游離肛管皮瓣修復腸壁缺損,使直腸內(nèi)細菌不能再進入瘺管管道,為肛瘺的愈合創(chuàng)造條件。該術(shù)的優(yōu)點是不損傷括約肌,有效保護肛門功能符合微創(chuàng)理念。Abbas等［9］報道隨訪36例患者行直腸黏膜瓣推移手術(shù),治愈率為83%,愈合時間為2~3周,無肛門失禁。推移黏膜(皮)瓣治療復雜性肛瘺具有不損傷外括約肌、失禁風險低、創(chuàng)面小的優(yōu)勢,避免鎖眼樣畸形,可重復治療,是值得推廣的一種術(shù)式。4.2.4括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)2007年Roja-nasakulA［10］最先提出括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT),是近年來針對肛門功能保護經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路、不損傷內(nèi)外括約肌的新治療方法,該方法在括約肌間行手術(shù)切口,確認括約肌間瘺管,緊靠內(nèi)括約肌結(jié)扎瘺管并切除部分括約肌間的瘺管,刮除其余瘺管內(nèi)的所有肉芽組織,縫合外括約肌的缺損。Shanwani等［11］報道用LIFT治療復雜性肛瘺45例,治愈率82.2%,無肛門失禁。Goldberg［12］在美國通過開展LIFT手術(shù)多中心的研究并推薦作為治療復雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)的一線選擇。Ellis［13］在LIFT的基礎(chǔ)上提出了BioLIFT術(shù)式,就是采用生物補片對外瘺管進行填塞,利用生物材料在兩瘺管斷端間形成一個物理屏障,且該材料具有一定的抗感染能力,無排斥性,能與宿主結(jié)構(gòu)很好融合,從而提高手術(shù)治愈率,減少愈合時間,治愈率為94%。4.2.5肛瘺的解剖學根治術(shù)1992年高野正博在原Parks及隅越、巖垂術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)表了保留肛門括約肌的肛瘺根治術(shù)稱之為肛瘺的解剖學根治術(shù)的臨床報道以來,并逐漸被接受和廣泛應用。方法是切除自肛竇內(nèi)口至原發(fā)膿腫至外口為止的全部瘺管,只切除瘺管而保留以括約肌為主的正常組織,不損傷括約肌。對去除瘺管而形成的創(chuàng)面做成向外引流創(chuàng)面,封閉在肛門內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)口部的缺損。治愈率達90%以上,特別是肛門功能保護上起到重要的作用。4.2.6含脂肪源性干細胞填充術(shù)干細胞的應用近幾年來被醫(yī)學的各個領(lǐng)域廣泛推廣,脂肪源性干細胞最早在整形外科領(lǐng)域使用對組織修復取得了一定的效果。Garcia-Olmo等［14］用含有2000萬單位脂源性干細胞的纖維蛋白治療復雜性肛源性肛瘺49例治愈率達71%,隨訪1年未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。干細胞應用于復雜性肛瘺的治療從根本上提高了一個層次,但因費用高,難以普及推廣。4.2.7顯微