出血性疾病-大學(xué)課件

出血性疾病珠江醫(yī)院血液科鄧蘭第一節(jié)概述正常的止血與凝血機(jī)制血管在止血中的作用血小板在止血中的作用凝血機(jī)制抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血管因素在止血中的作用局部血管收縮：神經(jīng)反射與釋放介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF導(dǎo)致血小板局部聚集與黏附釋放TF啟動(dòng)外源性凝血機(jī)制基底膠原暴露啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），啟動(dòng)蛋白C（PC）系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)NO濃度影響血小板功能釋放內(nèi)皮素（ET）增強(qiáng)血管收縮血小板在止血中的作用血小板止血過程為黏附、聚集、釋放三方面黏附、聚集形成血栓，修復(fù)血管釋放血栓素A2(TXA2)收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集釋放血小板第3因子(PF3)參與凝血激活凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑出血與止血示意圖血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出出血凝血反應(yīng)纖維蛋白形成止血血管應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化黏附聚集釋放反應(yīng)凝血機(jī)制內(nèi)皮損傷IXIXa+VIIIaVIII組織損傷TF+VIIaVIIXXa+VaV凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白

XIIIXIIIa

抗凝系統(tǒng)抗凝血酶（AT）:肝臟與血管內(nèi)皮生成，主要滅活FXa與凝血酶，與肝素抗凝密切相關(guān)蛋白C系統(tǒng)：PC、PS、TM。PC、PS為vitK依賴性，TM活化PC，由PS輔助，滅活FV與FVIII組織因子途徑抑制物：對抗FXa、TF/FVIIa肝素：肺或腸粘膜肥大細(xì)胞合成，與AT結(jié)合后AT構(gòu)型變化，滅活FXa與凝血酶包括纖溶酶原、纖溶酶原激活劑、尿激酶、纖溶酶相關(guān)抑制物纖維蛋白（原）在纖溶酶作用下降解成為FDP、D-DI等產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)出血性疾病的分類血管壁異常：遺傳性、獲得性血小板異常：數(shù)量異常、功能缺陷凝血異常：遺傳性、獲得性抗凝及纖溶異常：多為獲得性復(fù)合性止血機(jī)制異常：遺傳性（vWD）、獲得性（DIC）出血性疾病的診斷出血特征：年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量、誘因、基礎(chǔ)疾病、家族史、飲食習(xí)慣出血局部體征、相關(guān)體征、生命體征實(shí)驗(yàn)室檢查出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)出血性疾病的診斷步驟先常見后少見，先易后難，先普通后特殊先確定是否出血性疾病區(qū)分是血管、血小板、凝血異常實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步確診出血性疾病的防治病因防治：針對獲得性出血性疾病，防治基礎(chǔ)疾病、避免接觸加重出血的藥、物止血治療：補(bǔ)充治療、止血藥物、促血小板生成、局部止血其他特殊治療：基因治療、抗凝、血漿置換、手術(shù)治療、中醫(yī)中藥第二節(jié)血管性紫癜血管性紫癜是由于血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常所引起的出血性疾病多見于內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮下基底膜及膠原纖維等內(nèi)皮下組織的病變少數(shù)為血管周圍支持組織的病變過敏性紫癜概述是由于變態(tài)反應(yīng)引起毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲導(dǎo)致出血，可伴血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等本病好發(fā)于兒童和青少年男性略多于女性，春、秋季多發(fā)病因與發(fā)病機(jī)制感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等食物：異種蛋白其它：花粉、塵埃、疫苗、蟲咬、氣候發(fā)病機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)病前1-3周通常有上感等前驅(qū)癥狀單純（紫癜）型：紫癜成批、對稱出現(xiàn)，可伴皮膚水腫、蕁麻疹腹型：腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、粘液便、血便關(guān)節(jié)型：大關(guān)節(jié)反復(fù)、游走性腫痛、功能障礙腎型：病情最重。血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓、腎衰竭混合型：皮膚紫癜合并其他兩種以上其他：眼部、腦部、腦膜血管實(shí)驗(yàn)室檢查毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：半數(shù)以上為陽性尿常規(guī)血小板計(jì)數(shù)、功能檢查凝血功能：BT可能延長腎功能毛細(xì)血管鏡：擴(kuò)張、扭曲、炎性滲出診斷發(fā)病前有上呼吸道感染史或致敏原接觸史相應(yīng)的臨床表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)、功能正常出凝血實(shí)驗(yàn)正常除外其他原因的紫癜鑒別診斷ITP外科急腹癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性腎炎、SLE治療去除病因抗過敏降低血管通透性腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療免疫抑制劑抗凝治療：適用于腎型中醫(yī)中藥預(yù)后及療效評價(jià)病程一般2周，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)腎型可轉(zhuǎn)化為腎炎或腎綜痊愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征消失，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)有效：癥狀、體征消失或明顯改善，但一年內(nèi)有一次以上復(fù)發(fā)無效：癥狀、體征無改善遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是常染色體顯性遺傳的血管結(jié)構(gòu)異常性疾病臨床特點(diǎn)是固定部位自發(fā)性或外傷后反復(fù)出血皮膚或粘膜可見團(tuán)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性毛細(xì)血管鏡見小血管、毛細(xì)血管變薄、迂曲，對刺激缺乏收縮反應(yīng)缺乏根治手段單純性紫癜原因不明的血管性出血性疾病多見于青年女性多為下肢或臀部反復(fù)發(fā)生，自愈傾向經(jīng)期加重毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性預(yù)后良好，無需治療第三節(jié)特發(fā)性血小板

減少性紫癜

idopathicthrombocytopenicpurpura,ITP概述特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種因血小板免疫性破壞導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，又稱自身免疫性血小板減少性紫癜是出血性疾病中最常見的一種特點(diǎn)為出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短和血小板抗體增高多見于兒童和青壯年，尤好發(fā)于女性病因與發(fā)病機(jī)制感染因素：80%急性ITP發(fā)病前有感染史；慢性ITP因感染加重病情；病毒感染的ITP患者可發(fā)現(xiàn)病毒抗體或免疫復(fù)合物免疫因素：ITP患者輸注血小板后血小板生存時(shí)間縮短；可檢測血小板相關(guān)抗體；免疫治療有效肝、脾的作用：抗體產(chǎn)生的部位，吞噬、清除的部位遺傳因素：HLA-DRW9、HLA-DQW3雌激素病因與發(fā)病機(jī)制感染與免疫的關(guān)系感染導(dǎo)致免疫紊亂，產(chǎn)生自身抗體，病毒作為半抗原與血小板糖蛋白結(jié)合形成抗原，刺激PAIg產(chǎn)生，作用于血小板糖蛋白病毒抗原與PAIg結(jié)合形成IC，與血小板FCR結(jié)合，血小板構(gòu)型變化，被單核-巨噬細(xì)胞細(xì)胞清除血小板表面的IC吸附補(bǔ)體，通過ADCC破壞血小板臨床表現(xiàn)急性型半數(shù)以上為兒童80%以上發(fā)病前有上呼吸道感染史出血：皮膚、粘膜、內(nèi)臟貧血臨床表現(xiàn)慢性型主要見于40歲以下的青年女性起病隱匿，多無前驅(qū)癥狀，常為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)出血傾向：輕、局限、反復(fù)，多為皮膚、粘膜出血貧血，少數(shù)病程超過半年者可輕度脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：血小板數(shù)量、體積、功能出血時(shí)間延長骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增加、成熟障礙、產(chǎn)板巨核產(chǎn)板減少血小板抗體血小板生存時(shí)間伴溶血者為Evans綜合征診斷出血表現(xiàn)多